摘要：不过，不少人在看到这个结果以后，往往会觉得它和糖尿病的关系不大，最多是提醒自己“在饮食与喝酒上多注意一点儿”，然后，就将其抛之脑后了……

体检报告单上“脂肪肝”这三个字，对于很多2型糖尿病患者来说，应该一点儿也不陌生。

不过，不少人在看到这个结果以后，往往会觉得它和糖尿病的关系不大，最多是提醒自己“在饮食与喝酒上多注意一点儿”，然后，就将其抛之脑后了……

可越来越多的临床观察却提示：这种普遍存在的“忽视”，似乎隐藏着不小的健康隐患！

最新的医学理念认为，对于2型糖尿病患者而言，合并存在的“脂肪肝”（尤其是“代谢障碍相关脂肪性肝病”），并不是可以置之不理的“小毛病”。

它不仅会悄无声息地加速糖尿病本身的进展、推高各类慢性并发症的风险，甚至可以直接影响到医生制定降糖用药方案时的关键决策！

在不少2型糖尿病患者心中，“脂肪肝”只不过是肝脏里“多了点儿油”，似乎和血糖控制是“两码事”。

但其实，“脂肪肝”的存在往往提示2型糖尿病患者合并有 “代谢障碍相关脂肪性肝病（MAFLD）”，而从这个名字上就可以看出：它其实与2型糖尿病之间存在着密不可分的关联---它们都是以肥胖/超重、胰岛素抵抗等作为病理生理基础的代谢紊乱性疾病。

换言之，“代谢障碍相关脂肪性肝病（MAFLD）”和2型糖尿病就是“同一棵树上”结出的两颗不同的“果子”。

也正因为如此，流行病学数据才显示：至少有一半以上的2型糖尿病患者合并有“代谢障碍相关脂肪性肝病（MAFLD）”！

那么，为什么说“代谢障碍相关脂肪性肝病（MAFLD）”是2型糖尿病患者的“隐形杀手”呢？

客观来说，这绝不是危言耸听！

因为，已经有大量扎实的临床观察研究告诉我们，当2型糖尿病与“代谢障碍相关脂肪性肝病（MAFLD）”并存时，它们会形成一种“1+1>2”的不良局面。

首先，“代谢障碍相关脂肪性肝病（MAFLD）”的存在，会显著提升2型糖尿病患者发生糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等慢性并发症的风险。

《中国成人2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病管理专家共识》

其次，更令人警醒的是，“代谢障碍相关脂肪性肝病（MAFLD）”还能直接对2型糖尿病患者的生存率造成直接影响。

对此，非常权威的《中国糖尿病防治指南（2024版）》就特别提到：“代谢障碍相关脂肪性肝病（MAFLD）”不仅会引起肝脏不良结局，还能增加2型糖尿病患者的心血管死亡以及全因死亡风险！

《中国糖尿病防治指南（2024版）》

这意味着，对于2型糖尿病患者而言，“代谢障碍相关脂肪性肝病（MAFLD）”绝不是我们过去认为的那种“相对良性”的、可以“暂时不管“的问题，而是有可能威胁生命的独立危险因素。

因此，正视“代谢障碍相关脂肪性肝病（MAFLD）”的存在、理解它所预示的严峻健康风险并积极削弱甚至消除它的不良影响，是每一位2型糖尿病患者都必须跨出的重要一步。

针对我们前面所述的现状，2025年5月底，全球糖尿病领域最具影响力的权威学术机构之一---美国糖尿病协会（ADA），在其最新发布的医学共识中重磅提出：2型糖尿病患者在选择降糖药物时，应将“代谢障碍相关脂肪性肝病（MAFLD）”列为一项重要的参考因素！

并且，这份最新的医学共识还针对性地提及了3种具体的降糖药---“司美格鲁肽”、“替尔泊肽”以及“吡格列酮”，认为在条件允许的情况下，这3种药物应该作为“代谢障碍相关脂肪性肝病（MAFLD）”合并2型糖尿病患者的优先选择。

那么，这究竟是怎样的3种降糖药呢？

一 司美格鲁肽

不论是在降血糖领域、还是在减重领域，“司美格鲁肽”都是近几年来大名鼎鼎的“明星药物”。

作为“胰高血糖素肽-1受体激动剂 GLP-1RA”（“肽类”降糖药）家族中的佼佼者，司美格鲁肽最大的特点主要有3点：

而如今，越来越多的临床研究证据表明，司美格鲁肽还有着“第4重优势”，这就是改善“脂肪肝”：一方面，它能有效促使肝脏内已有的脂肪被代谢掉、逆转肝脏组织的脂肪变性（即肝细胞里的脂肪堆积）；另一方面，它甚至还能帮助减轻肝脏当中由脂肪过度堆积所引起的炎症反应。

二 替尔泊肽

如果要用一句话来简单描述“替尔泊肽”这种药物，那就是：这是一款司美格鲁肽的“升级版”！

比方说，从作用机制上看，司美格鲁肽只作用于人体内的“胰高血糖素样肽-1（GLP-1）”这一种受体；而替尔泊肽则是除了作用于“胰高血糖素样肽-1（GLP-1）”以外，还可以同时作用于“葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）”的“肠促胰素双重受体激动剂”。

因此，在很多方面，替尔泊肽的效果理论上都是要强于司美格鲁肽的。

最典型的例子就是在“减重”方面，目前，已经有头对头的临床试验直接证明了：替尔泊肽的减重效果要优于司美格鲁肽。

而更为重要的是，《糖尿病患者体重管理专家共识（2024版）》有明确提到：替尔泊肽可以带来肝脏脂肪含量的明显减少。

所以，替尔泊肽在降血糖的同时也可用于治疗“脂肪肝”，这倒一点儿也不让人惊讶。

《糖尿病患者体重管理专家共识（2024版）》

三 吡格列酮

临床上，“吡格列酮” 是一款经典的口服降糖药，属于“噻唑烷二酮类（TZDs）”药物的代表，其核心作用机制是“增加机体对胰岛素的敏感性”、“改善组织器官对胰岛素的抵抗状态”。而这，正是导致“代谢障碍相关脂肪性肝病（MAFLD）”形成的一项重要病理生理原因！

理论上，人体内的胰岛素抵抗效应改善了，机体处理葡萄糖和脂肪的能力就会增强。如此一来，则不会再有过多的脂肪酸涌入肝脏当中去形成“脂肪肝”。除此以外，吡格列酮好像还能激活肝脏内的某些其他代谢通路，从而促进已有的肝内脂肪氧化分解或转运出去。

因此，吡格列酮可以被用于改善“脂肪肝”，也就不足为奇了。

虽然，美国糖尿病协会（ADA）带来了很好的国际视野与态度，但对于我们中国人群而言，还是需要优先以我们自己的医学指南作为参考。

那么，有关2型糖尿病合并“代谢障碍相关脂肪性肝病（MAFLD）”的治疗，我国的医学指南又是怎么说的呢？

目前，非常权威的《中国糖尿病防治指南（2024版）》对此有明确提到：

也就是说，与美国糖尿病协会（ADA）的最新共识一样，我国的权威医学指南同样推荐合并“代谢障碍相关脂肪性肝病（MAFLD）”的2型糖尿病患者，优先使用司美格鲁肽或者替尔泊肽来进行降糖治疗。

但与美国糖尿病协会（ADA）的最新共识稍有不同的地方在于，我国的医学指南并未明确推荐吡格列酮作为这类患者的优先选择。

一个很有可能的原因则是：吡格列酮具有增加体重、引起水肿甚至增加骨折与心衰风险的副作用。

而很多合并“脂肪肝”的2型糖尿病患者，本就在体型上属于肥胖/超重型，假如再使用可能增加体重的降糖药，则会对体重管理更为不利！

不过，这却并不意味着，吡格列酮就一定不能用于合并“代谢障碍相关脂肪性肝病（MAFLD）”的2型糖尿病患者！

毕竟，吡格列酮依然是一款可以增加胰岛素敏感性的“降糖老药”了。

那些不存在明显肥胖/超重、担心体重下降幅度过大，并且，心血管风险不太高的2型糖尿病患者，还是可以考虑使用吡格列酮的。

反之，肥胖/超重明显、对减重需求较高的2型糖尿病患者，则更适合优先选择司美格鲁肽或替尔泊肽。

尤其是心血管风险很高的这部分患者，司美格鲁肽更应该优先考虑。因为，现阶段，司美格鲁肽的“心血管保护证据”还是明显多于替尔泊肽的。

综上所述，2型糖尿病与“脂肪肝（特别是代谢障碍相关脂肪性肝病，MAFLD）”经常一起出现，它们就像一对共同扎根的连体疾病、紧密相伴。

过去，针对2型糖尿病的治疗，往往不会考虑“脂肪肝”的影响。而如今，大家需要开始转变这种观念，应该在选择降糖药的时候，充分考虑到“脂肪肝”这一因素！

结合国际上的医学共识与我国的权威指南，“替尔泊肽”或“司美格鲁肽”往往是合并“脂肪肝”的2型糖尿病患者应该优先考虑的降糖药；当然，在某些特定的情况下，还可考虑“吡格列酮”。

【参考文献】

1，Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease (MASLD) in People With Diabetes: The Need for Screening and Early Intervention. A Consensus Report of the American Diabetes Association 《Diabetes Care.》 2025 May 28:dci240094.

2，中国糖尿病防治指南（2024版） 《中华糖尿病杂志》 2025年1月 第17卷 第1期

3，糖尿病患者体重管理专家共识（2024版） 《中华糖尿病杂志》 2024年9月 第16卷 第9期

4，中国成人2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病管理专家共识 《中华内分泌代谢杂志》 2021年7月 第37卷 第7期

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来源：家有好医赵博士