摘要：公平与效率是卫生改革的主要政策基石。在药物经济学和卫生技术评估中,公平与效率也是不可或缺的两个方面。当前，评价创新药物时往往较重视其效率即临床疗效（efficacy），运用成本效果分析或成本效用分析的方法，比较其成本投入和健康产出的经济效率（ICER比值）；医

文 胡善联（复旦大学公共卫生学院教授） 医药经济报

公平与效率是卫生改革的主要政策基石。在药物经济学和卫生技术评估中,公平与效率也是不可或缺的两个方面。当前，评价创新药物时往往较重视其效率即临床疗效（efficacy），运用成本效果分析或成本效用分析的方法，比较其成本投入和健康产出的经济效率（ICER比值）；医保药品价格谈判则比较公平性，不过目前使用的指标如弥补目录保障短板、临床管理难度低、公共卫生意义重大、提高额外社会价值等大多只能反映药物狭义的机会公平性，不能代表新药上市后，在真实世界中不同社会人群的使用机会和获得的健康结果是否真正公平。

公平性可分为水平公平与垂直公平。水平公平是指处于相同或类似条件的人，应当得到同样多的资源，支付同等数额的税费并获得同等利益的原则。医保通过药品价格谈判，很多新药价格明显降低，使更多的参保者能获得新药治疗，体现水平公平性。垂直公平则指环境、经济条件、疾病需求不同的人，应当获得相应的健康满足，健康需要多的人应获得更多的产品和服务，经济能力强的人应支付更多的药品费用，参加商业保险可获得更多的非医保报销的药物。

公平性问题涉及多个领域，包括卫生政策研究、临床试验研究、真实世界证据和卫生技术评估等。强调公平性旨在激励研究者采用以公平为重点的研究方法，改善现有健康和医疗保健服务的公平性，最终减少健康不公平的社会差异。

药物的公平性是卫生技术评估中经常被忽视的价值维度之一。在ISPOR的12个指标价值花框架中，除了主要的QALY和净成本指标外，还强调患者治疗对生产力和依从性的影响。其他指标中有公平性、保险价值、疾病严重程度、知晓价值、希望价值、疾病传染性和真正不同治疗方案的价值等。这些都属于社会价值、患者价值，体现以“价值为本”的思想。在最近的广义成本效果分析框架的15个价值指标中，有一个方面针对治疗受益者（beneficiary），其中包含3个指标：公平性、对家庭和照护人员的溢价和以患者为中心的健康改善。尽管药物经济学评价的中心是成本和效果，反映了药物的效率，但“价值为本”的思想代表了创新药资源分配重视公平性，对患者治疗后可减轻家庭成员和照护者的负担以及治疗后的患者健康改善的程度。

公平性测定方法可以分为定量和定性两种。常用的定量方法有比较分析亚组人群，估计不同分位数和条件平均治疗效果，来了解公平相关变量对治疗效果的影响，如比较不同社会经济状况、疾病类型、地理分布人群中疗效的差异。还有一些常用的方法，如利用公平信息开展经济评估的方法（EI-EE），包括分布式成本效果分析（DCEA）和扩展成本效果分析（ECEA），以及多维度决策分析（MCDA），评估治疗效果的异质性。新干预措施产生的公平和效率影响可以在公平-效率影响平面上绘制（附图）。

以公平导向卫生体系改革的国际经验大致可以包括以下三个方面:

实现社会和患者分层保障机制。如阿根廷鼓励中高收入人群选择私立医院，采用会员制满足多样化需求；而公立医院保基本，服务于低收入群体，由政府承担大部分费用。澳大利亚的全民医保（Medicare）公立医院提供免费基本服务，私立医院补充高端需求，公立与私立医疗体系发挥互补作用。

医药分业与药品补贴。如阿根廷与澳大利亚均实施医药分业管理，医院仅开具处方，患者自行在药店购药。低收入群体可通过公立医院获得免费基本药物，政府通过药物福利计划（PBS）补贴药品费用，降低患者负担。

全民覆盖强化基层与区域均衡。如英国实行国家卫生服务体系（NHS）与全科医生按区域居民提供免费服务，逐步开放患者自由选择权，提升服务公平性。巴西自1988年起建立“统一医疗制度”（SUS），为全民提供免费医疗服务，通过政府主导的财政投入和分级诊疗网络，缩小城乡医疗差距，通过区域卫生规划，强化基层卫生站和家庭医生团队，使资源下沉并推动其向偏远地区倾斜。澳大利亚则打破行政区划，以人群为中心配置资源，构建医院、社区卫生服务中心和全科医生协同网络，注重服务可及性和公平性。

我国公平导向三医联动具体体现在政府卫生支出占比公平性在不断提升。近两年政府卫生支出占国家财政支出已接近10%，但占卫生总费用比例还有待不断提升。政府卫生支出已占国内GDP的1.5%～2.0%，符合世界卫生组织提出的标准。

我国在构建健康公平导向的“三医”协同治理新机制方面，福建三明市提供了很多宝贵的经验。《“健康中国2030”规划纲要》和党的二十大报告“促进医保、医疗、医药协同发展和治理”为纲领：明确“以人民健康为中心”的共同目标，推动医疗提质、医保控费、医药创新三者协同，避免部门利益割裂；形成“以健康为中心”的协同治理机制。重庆模式建立了跨部门的统筹，建立由党委或政府分管领导牵头的“三医协同工作专班”，整合卫健、医保、药监等部门职责，强化政策协同；动态医疗服务价格调整、引导医院从“规模扩张”转向“质量效益”；同步推进医保DRG/DIP支付方式改革，药品耗材集采，新药价格谈判，建立创新药保护机制，允许合理利润空间，以鼓励研发。

具体实践路径上，在医疗方面，深化分级诊疗，通过医联体和医共体，远程医疗推动资源下沉，减少跨区域就医，建设“三医一张网”，实现检验互认、电子健康档案信息共享、费用一站式结算，探索人工智能、大数据在治理中的应用，推动智慧医疗与精准医疗; 在医保方面，推行战略购买与公平保障，建立多层次保障体系，推行以健康结果为导向的支付机制；在医药产业方面，支持本土创新，通过税收优惠、加速审批，实行全链条监管，确保药品可及性与安全性。通过修订《基本医疗卫生与健康促进法》，明确三医协同的权责边界与协作机制，财政投入向欠发达地区倾斜。

公平导向的“三医协同”发展是我国卫生改革的核心目标，需要结合国情，综合运用政策协同，用好资源整合、科技赋能等手段。而国际经验表明，政府主导、多方参与、预防优先、结合支付创新或许是提升健康公平性的关键路径。

公平和效率是卫生体系改革的主要基石，两者不可偏废。卫生技术评估往往重视对效率的评价，而没有更多地注意到公平性，应该充分应用公平性清单的定性分析方法，结合国家经验，构建我国公平导向的“三医协同”发展新机制。

转自2025年第21期《医药经济报》

来源：医药经济报