面对健康，更需要选择权

摘要：讨论的引发是原研药在第十次药品集采中几乎全军覆没。原研药有两个特点，一是专利拥有者，二是外资药企。全军覆没的理由是因为在集采中投标价格完全没有优势。据说这一次集采让很多慢性病的常用药价格下降了80%以上，被人举出最多的实例如阿司匹林，每片仅3分钱了。有意思的是

最近，关于原研药的问题引起很多讨论。其实，这应该还是媒体和平台的自我控制，否则这方面的舆情一定是人情汹汹的。

讨论的引发是原研药在第十次药品集采中几乎全军覆没。原研药有两个特点，一是专利拥有者，二是外资药企。全军覆没的理由是因为在集采中投标价格完全没有优势。据说这一次集采让很多慢性病的常用药价格下降了80%以上，被人举出最多的实例如阿司匹林，每片仅3分钱了。有意思的是，网上并没有出现基于爱国情怀进行欢呼的舆情。

药品降价是一件大好事，但问题是药品不是一般的消费品，不能仅仅以价格高低来评判其效果。它的质量直接关乎人们的健康，而恰恰在质量问题上，原研药的替代药饱受诟病，这个情况其实早就在患者中流传，我自己也深有体会。例如有一段时间他汀原研药不容易开，我也吃过国产他汀，但其降脂效果确就与原研药有较大差距。面对这种情况，我没有加量服用，而是努力寻找可以开出原研药的医疗机构。现在，这个策略也失效了。

不过，这种个人体验并不能代表替代药的质量就真的有问题，毕竟几个人的样本还是太少。最近，终于有专业人士出面说话了。上海市有20位医药界政协委员提案了。他们对替代药的疗效描述更加形象：“麻药不眠，降压不降，泻药不泻”。这至少说明，一部分替代药在疗效上完全起不到替代作用，这样的药如果长期用下去，起不到疗效还是小事，耽误病情危及健康才是大问题。套用一句历史上曾经很有传播度的一句话，药品无小事（外交无小事）。

药品价格虚高是中国医药界的顽症，也是一个毒瘤。虚高有很多原因，但是腐败可能是影响最大的。国家医保局价格招采司司长丁一磊日前表示，群众无须本着“一分钱一分货”，担心降价后的药品质量，因为虚高的价格原来就没有形成企业利润、没有用在质量上、没有用来研发创新药，而是进入了腐败分子家中的夹墙里。他说，“2018年以来，国家组织药品带量采购累计节省医保基金4400亿左右” ，而其中3600亿用于支持创新药。

反腐有利于降低药品流通成本，是一项需要长期坚持下去的国策。但是，治理药品价格虚高，应该是以保障疗效为前提，而不能牺牲疗效博取数字绩效。价低者得这样的投标方法是一种最原始的采购制度，最早在建筑领域就实施过，但是价低者的竞争力其实并不来自于成本的真实节约，而来自于偷工减料以及其他一些手段。很多豆腐渣工程即是明证。所以，这种方法在实践中逐步修改为绩优者得。

现在，在药品集采环节采取价低者得的制度，差不多是重复了多年来被证明名声不佳的方法，其结果应该也大体差不多。很多药品的价格低到难以置信的地步，连业内人士都觉得已经不可能有盈利甚至可能是亏本，说这样的药品能够保证和原研药同样的疗效，谁能相信。

药品是一个极其精密的生产过程，原研药虽然是专利失效，但其疗效是否可以被替代，应该接受严格的真实世界的评价，而非简单的化学成分一致性的评价。或至少，应该在一个较长的历史时期给消费者和医生一定的选择权，而不是像现在这样完全将原研药赶出医院。毕竟，医保是消费者缴费为基础而建立起来的制度，政府只是这个制度的维护者，不能成为缴费者的决策者，要给予缴费者一定的自主选择权，特别是这个选择涉及到缴费者的健康。

面对健康，消费者更需要选择权。

医保是一个基本保障制度，保障的是缴费者的基本医疗需求。对于一些特殊的需求，消费者可以去寻求商业保险或者市场解决。但是，对于大多数低收入群体而言，医保就是其最可依靠的保险。让相当多的慢性病的原研药退出医保，受伤害最大的就是那些把基本医保作为支柱的低收入群体。如果他们为了健康的目的而想继续使用原研药，他们不可能寻求商业医保，只能在市场上购买，这必然成为他们生活中一笔额外的开支。对于老慢性病患者而言，可能负担还不小。而如果无法承受这笔支出，就可能要冒危及健康的风险。

面对健康，医生也需要选择权。

原研药退出医院，让医生也会左右为难。找不到最恰当的药品可以使用，让医生会有一种无米之炊的感觉。虽然这可能在对医生的绩效考核上省去了一些繁文缛节，但是却使得医生能够施展的空间变得狭小，医生的一部分权力被集采制度分割了，在一定意义上是被体制分割了。医生作为一个专业人士，不能充分获得涉及专业的权力，是一种悲哀。

医患双方都没有充分选择权的医疗制度，不是一个健康的制度。所以，医保制度的运行在目标上应该重新确定。这个目标只能尽可能提供最有效的的基本医疗保障，基本的含义必须包括有效性，而不能仅仅是经济性。鉴于原研药和替代药这样一个中国特色的问题，其实可以在用药报销上进行改进，例如降低原研药的报销比例，给消费者和医生都留下选择的空间。同时，医保管理机构可以对替代药进行真实世界的实验，获取实际数据进行评判，在数据基础上现在集采策略，可能会更能获得社会的理解和接受。