摘要：节律控制价值在不同年代研究中显示结果不同，主要在于节律控制手段的差异，并且抗凝率提高在改善患者预后中也具有重要价值。早期研究中节律控制措施只有 AAD，且可能增加死亡率的胺碘酮与索他洛尔占全部AAD的2/3以上， AAD不良反应抵消了维持窦性心律的获益。而在
一～十一：房颤的病因/诊断与分类/治疗策略/抗凝前评分/新型口服抗凝药NOAC的使用/华法林使用/房颤合并冠心病的抗栓策略/房颤消融无复发后卒中风险管理/抗凝禁忌及失败的左心耳封堵术/特殊情况的抗栓治疗/房颤抗凝监测及出血处理（见上篇）
十二：节律控制与室率控制的选择策略：
1：节律控制与心室率控制选择策略：
节律控制指：用抗心律失常药（AAD）、直流电转复、导管或外科消融恢复窦性心律并长期维持。
节律控制价值在不同年代研究中显示结果不同，主要在于节律控制手段的差异，并且抗凝率提高在改善患者预后中也具有重要价值。早期研究中节律控制措施只有 AAD，且可能增加死亡率的胺碘酮与索他洛尔占全部AAD的2/3以上， AAD不良反应抵消了维持窦性心律的获益。而在 EAST‑AFNET 4研究中，节律控制手段更加先进，AAD应用更加合理最主要的AAD为氟卡尼、胺碘酮和决奈达隆，且胺碘酮的使用比例在研究初始仅占 19.6%，2 年后降为 11.8%，且约20% 的患者采用了导管消融作为节律控制策略手段。“安全有效的早期节律控制”是房颤治疗的理想策略。
早期恢复窦性心律：①与较低卒中/TIA 风险相关。②可有效减少心房重构、逆转房室腔容积增大，减轻功能性瓣膜反流；显著改善左心室功能及纤维化程度、改善心衰、延缓房颤进展。
研究证据支持对于“房颤早期”或“房颤合并心衰者”，应积极采取“安全有效的早期节律控制”策略，早期节律控制策略可有效减少心房重构，预防高危人群的房颤相关死亡、心衰、卒中，且在延缓房颤进展、减少房颤相关症状方面具有重要的潜在作用，应在更加广泛的房颤患者中积极应用。未来符合早期节律控制治疗范围的患者将成为房颤患者群体的主流。
“安全有效的早期节律控制组”（ AAD 和消融）或“常规治疗组”（以室率控制为主，在房颤症状控制不佳时才行节律控制）相比，早期节律控制组主要终点事件降低21%。
2.节律控制的选择策略：
“AAD和导管消融”是节律控制主要方法。
近期EAST‑AFNET 4 的研究结果显示，以安全合理的AAD 为主的早期节律控制治疗安全、有效并可以改善预后。在早期节律控制组中，84%者接受了AAD 治疗，而 19.4% 者接受导管消融，2年后窦性心律维持率达到了80%。
导管消融进行节律控制已积累了充分的研究证据，相比 AAD，导管消融可显著降低房颤复发风险、减少心血管住院。以导管消融作为阵发性房颤的一线治疗在减少有症状的房颤复发、改善生活质量方面明显优于AAD。导管消融能否改善房颤患者预后仍缺乏可靠的研究。研究证实“导管消融在延缓阵发 性 房 颤 向 持 续 性 房 颤 进 展 方 面 ”效 果 优 于AAD。
房颤和心衰互为因果、二者常合并存在。房颤发生心衰的风险是无房颤患者1~2倍，心衰也是房颤者主要死亡原因。心衰者发生房颤风险则是无心衰患者的 2 倍。CASTLE‑AF 研究显示，对于 LVEF对于 LVEF此后，多项荟萃分析验证了导管消融在心衰合并房颤患者中的优势。一项纳入了 18 项 RCT 的荟萃分析显示，导管消融可以显著降低房颤患者全因死亡率，且主要由房颤合并 HFrEF患者获益明显所致。
另一项纳入了7 项 RCT 的荟萃分析显示，对于房颤合并心衰患者，导管消融相比室率控制策略可降低全因死亡率与再住院率，增加窦性心律维持率，改善心功能和生活质量，而以胺碘酮为主的 AAD 节律控制相比室率控制策略在全因死亡、卒中和血栓栓塞发生率方面无显著差异。
HFrEF合并房颤及完全性左束支传导阻滞时，首先应积极行导管消融。心衰控制不满意、难以耐受导管消融、且有充足存活心肌者，可优先选择CRT‑D 治疗，随后在心功能显著改善，起搏电极相对牢固后（3~6 个月）行房颤导管消融。如房颤没有恢复窦性心律的可能，也可考虑房室结消融联合CRT‑D治疗。
对于合并 HFpEF 的房颤患者，导管消融可改善 血 流 动 力 学 指 标 ，改 善 运 动 耐 量 及 生 活 质量。CABANA 研究的事后分析显示，对于合并稳定性心衰（以 HFpEF 为主）的患者，导管消融与死亡率降低、房颤复发减少与症状改善显著相关。
对于合并房颤、且在等待心脏移植的终末期心衰患者，国际上也在开展评价房颤导管消融在减少全因死亡和因心衰恶化而接受紧急移植或置入左心室辅助装置复合终点方面作用的RCT。合理推荐心室率控制及节律控制策略（图3）。
内科主任医师（李雪峰）2025年1月17日（声明：资料来源，参考23年房颤中国指南及冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国2020专家共识及《2020 年 ESC房颤诊断及管理指南》及其他相关资料）
来源：文丘里
