摘要：数据显示，在美国至少有70%的2型糖尿病患者患有代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD），其中约一半患者患有更严重的代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）
数据显示，在美国至少有70%的2型糖尿病患者患有代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD），其中约一半患者患有更严重的代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）
。约五分之一的2型糖尿病患者存在晚期肝纤维化。MASH的存在会增加肝硬化、肝细胞癌和总体死亡率的风险。然而，这一严重问题尚未引起足够的关注。2025年5月28日，学术期刊Diabetes Care
在线发布美国糖尿病协会（ADA）《糖尿病患者代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）筛查和早期干预：ADA共识报告》。该报告是对2023年版ADA共识的全面更新，旨在为2型糖尿病患者，同时也包括1型糖尿病患者中肥胖者和糖尿病前期患者的MASLD管理提供指导。报告内容涵盖术语变更的原因、流行病学、肝脏纤维化风险分层、监测、治疗和转诊等建议，并强调多学科团队管理的重要性。要点一：术语变更——强调胰岛素抵抗，减少污名化
原术语：非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）；
新术语：代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）和代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）。
使用新术语的目的在于：
1.强调胰岛素抵抗和代谢功能障碍在病因中的关键作用；
2.减少旧术语中可能存在的对“非酒精”和“脂肪性”相关表述的误解和歧视，例如避免给患者贴上负面标签；
3.通过包含至少一个心血管代谢风险因素的定义，为临床诊断提供更明确的参考，因为这些风险因素在代谢综合征和2型糖尿病的背景下对临床医生来说已很熟悉。
定义解释：
➤MASLD：被定义为存在至少一个心血管代谢风险因素（如超重/肥胖、高血压、糖尿病/糖尿病前期、高甘油三酯、低高密度脂蛋白胆固醇）的脂肪性肝病（SLD），且饮酒量较低（女性
➤MetALD：对于那些饮酒量较高的MASLD患者（女性20-50克/天；男性30-60克/天），使用术语“MetALD”。如果饮酒量超过上述水平，则称为“酒精相关肝病（ALD）”。
➤MASH：代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）则被定义为存在至少一个代谢风险因素且饮酒量极低的脂肪性肝炎。“有风险的MASH”是指存在临床显著纤维化（F2期或更高）的脂肪性肝炎。
要点二：七成2型糖尿病患者合并MASLD，建议“全‘糖’筛查”！
在美国，至少有70%的2型糖尿病患者患有MASLD，其中约一半患者患有更严重的MASH。约五分之一的2型糖尿病患者存在晚期肝纤维化。根据新的共识报告，MASH的存在会增加肝硬化、肝细胞癌和总体死亡率的风险。
MASLD与糖尿病的双向关系
一方面，糖尿病是 MASLD 的重要危险因素。高血糖、胰岛素抵抗和肥胖等因素会促进肝脏脂肪变性和炎症，加速 MASLD 的发展；另一方面，MASLD 会进一步加重胰岛素抵抗，影响血糖控制，使糖尿病的管理更为复杂。因此，对于糖尿病患者而言，早期识别和管理 MASLD 至关重要，它不仅能预防肝病的进展，还能改善整体代谢状况，降低心血管等并发症的风险。➤ 2型糖尿病患者：MASLD 的患病率约为 70%，MASH 为 35%，MASLD 相关肝硬化为 7%；➤糖尿病前期患者： MASLD 患病率在 37%–50% 之间。糖尿病前期患者患 MASLD 的可能性比没有糖尿病前期的人高 2.5 倍，有显著肝纤维化的可能性高 8.5 倍，而有进展性肝纤维化的可能性接近 6 倍。早期筛查和诊断 MASLD 有助于及时采取干预措施，预防疾病进展为不可逆的阶段，如肝硬化和肝癌，从而显著改善患者的预后。建议对于所有血糖异常（包括糖尿病前期和 2 型糖尿病）患者，尤其是合并肥胖的个体进行MAFLD筛查。推荐采用“两级筛查”策略：
图 MASLD患者肝硬化风险分层和预防的流程
0 初步筛查
建议利用非侵入性检测手段（NITs）进行肝纤维化风险的初步评估。FIB-4（基于年龄、AST、ALT和血小板计数计算）是一个简单且成本效益高的工具，FIB-4 评分 评分 >1.3 则提示需要进一步检查；对于 65 岁及以上的患者，FIB-4 评分的阈值可适当放宽至 2.0。
FIB-4 评分工具：https://www.mdcalc.com/calc/2200/fibrosis-4-fib-4-index-liver-fibrosis）
0 二次筛查
对于初步筛查结果异常（FIB-4评分>1.3）的患者，建议进行二次筛查。
注：如FIB-4 评分>2.67，可以直接转诊至胃肠科或肝病科，以评估是否存在高危MASH或肝硬化。这部分患者发生晚期肝纤维化的风险明显增加，临床显著肝纤维化的阳性预测值为60%~80%。
二次筛查常用的方法包括振动控制瞬时弹性成像（VCTE）和增强型肝纤维化（ELF）检测。VCTE 可通过测量肝脏硬度值（LSM）来评估肝纤维化程度，LSM >8.0 kPa 表明存在显著肝纤维化（F2 及以上），LSM >10.0 kPa 提示晚期肝纤维化（F3 或 F4），LSM >15.0 kPa 则与肝硬化（F4）相关。ELF 检测基于三种与肝纤维化相关的蛋白质生物标志物，其评分 >9.8 可识别晚期肝纤维化（F3 或 F4）及高风险进展至肝硬化或肝脏相关结局的个体，评分 >11.2 则与肝硬化（F4）高度相关。
0 疾病诊断
一旦怀疑患者可能患有 MASLD，应及时进行进一步检查以明确诊断。诊断过程通常包括详细的病史采集、体格检查、血液检查（如肝功能测试、血糖和血脂水平检测等）以及影像学检查（如超声、CT 或 MRI）。在某些情况下，可能还需要进行肝活检以确定肝脏病变的具体程度和类型。
要点三：减重≥10%，逆转脂肪性肝炎和纤维化
共识指出，对于合并超重或肥胖的患者，减重有助于逆转脂肪性肝炎和纤维化。
减重是一个关键的干预措施。根据报告，减重5%左右可显著减少肝脏脂肪变性，减重超过5%通常有助于逆转脂肪性肝炎。为了改善肝纤维化，可能需要减重≥10%。
此外，减重还能改善整体代谢状况，如降低心血管风险、改善糖尿病控制，并减少其他代谢相关疾病的风险。减重目标的实现需要综合的生活方式干预，包括饮食调整、增加体力活动以及在必要时进行药物治疗或代谢手术。
要点四：疾病管理——严禁饮酒！生活方式改变为“治疗基石”
生活方式改变是治疗 MASLD 的基石，包括合理饮食、规律运动和避免不良生活习惯等。患者应遵循个性化的营养计划，减少高饱和脂肪、高糖（尤其是富含蔗糖和/或高果糖玉米糖浆）食物的摄入，增加膳食纤维和不饱和脂肪的摄入，例如采用地中海饮食模式。此外，避免酒精摄入对于所有 MASLD 患者至关重要，因为酒精会协同加重肝脏损伤。
规律的体育活动也被证明对改善 MASLD 有益。每周至少进行 150 分钟的中等强度有氧运动或75分钟的高强度活动，配合每周2-3 次的抗阻训练，可以降低胰岛素抵抗、改善肝功能并减少肝脏脂肪变性，而高强度运动可以改善MASH和纤维化。
图 糖尿病前期或糖尿病和MASLD患者的生活方式调整
要点五：药物干预——GLP-1RA、GIP/GLP-1双受体激动剂、吡格列酮为治疗优选
除了生活方式干预外，药物治疗在 MASLD 的管理中也发挥着重要作用。虽然，目前尚无获批用于MASLD的药物治疗，但胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）类药物司美格鲁肽（semaglutide）、葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）和胰高糖素样肽-1（GLP-1）双受体激动剂替尔泊肽（tirzepatide）已显示出治疗MASH的益处，并已获批用于治疗2型糖尿病、肥胖和其他相关并发症。
2024年初，甲状腺激素受体β激动剂resmetirom获批用于治疗F2和F3期纤维化的MASH，但其价格极其昂贵，每年约5万美元，库西指出。一种较老的、仿制药吡格列酮（pioglitazone）也显示出减少纤维化的益处，可能成为一种成本较低的替代药物。
图 糖尿病前期或糖尿病合并MASLD患者的治疗建议
在选择药物时，应根据患者的具体情况（如肝病的严重程度、其他并发症、药物的安全性和患者的偏好等）进行个体化决策，并在专业医生的指导下使用。
表 降糖药物在MASLD中的作用及心肾益处
要点六：代谢手术
对于符合条件的肥胖患者，代谢手术（如胃旁路术或袖状胃切除术）是一种有效的治疗选择。代谢手术不仅可以显著改善血糖控制、促进体重减轻，还能逆转 MASLD 的病变，降低肝纤维化和肝硬化的风险。研究表明，代谢手术后，大多数患者的肝脏脂肪变性得到缓解，部分患者的炎症和肝细胞气球样变消失，纤维化程度减轻。
要点七：多学科团队协作
鉴于 MASLD 和糖尿病的复杂性，《共识》强调建立多学科团队的重要性。该团队应包括但不限于初级保健医生、内分泌科医生、营养师、糖尿病护理和教育专家、行为健康专家、肥胖管理团队、药剂师和肝病专家等。通过多学科协作，可以为患者提供全面、个性化的医疗服务，确保患者在疾病的各个阶段都能得到及时、有效的干预和管理。
要点八：糖尿病合并肝硬化和肝细胞癌的管理
对于已经进展为肝硬化的糖尿病患者，管理方案需要进一步调整。在肝硬化患者中，胰岛素抵抗和糖耐量减低更为明显，糖尿病的患病率也随之升高。此时，糖尿病的管理应更为谨慎，需综合考虑患者的肝功能、营养状况、药物代谢特点以及并发症风险等多方面因素，制定个体化的血糖控制目标和治疗方案。例如，避免使用可能加重肝损伤的药物，优先选择对肝脏影响较小的降糖药物；对于晚期肝硬化患者，可能需要调整药物剂量或选择胰岛素治疗等。
此外，肝硬化患者发生肝细胞癌（HCC）的风险显著增加。尽管目前尚未推荐对所有糖尿病合并 MASLD 的患者进行 HCC 筛查，但对于已经确诊为肝硬化的患者，应严格按照 HCC 筛查流程，定期进行肝脏超声检查和甲胎蛋白检测，以便早期发现 HCC 并及时干预，提高患者的生存率。
本文小结
2025版ADA共识报告的发布，为糖尿病患者 MASLD 的筛查、诊断、治疗和管理提供了全面、系统的指导。通过提高对 MASLD 的认识、积极实施筛查、早期干预以及多学科协作，有望改善糖尿病患者的肝脏健康状况，降低肝硬化和 HCC 的发生率，提高患者的生活质量和预期寿命。
参考文献
[1] Cusi, K., Abdelmalek, M. F., Apovian, C. M., et al. (2025). Metabolic Dysfunction–Associated Steatotic Liver Disease (MASLD) in People With Diabetes: The Need for Screening and Early Intervention. Diabetes Care. DOI: 10.2337/dci24-0094
[2]https://www.medscape.com/viewarticle/ada-issues-new-masld-guidelines-2025a1000esb
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来源：医脉通内分泌科