男子头晕，2天后竟瘫痪了，这个病因太可怕了！

摘要：脑梗死大家都不陌生，但是大家有听过“心形”梗死吗？听起来还有点浪漫，但是这种梗死是极其危险的，下面笔者将介绍一个病例以便大家更好地学习这种不同类型的梗死。

这种“心形”梗死你见过吗？ 撰文：夏淑敏
脑梗死大家都不陌生，但是大家有听过“心形”梗死吗？听起来还有点浪漫，但是这种梗死是极其危险的，下面笔者将介绍一个病例以便大家更好地学习这种不同类型的梗死。病例介绍[1]患者，男，45岁。主因“突发头晕2天加重伴四肢无力1天余”入院。患者入院前2天无明显诱因突发头晕，伴视物旋转，无视物模糊，无恶心呕吐、饮水呛咳，无面舌麻木，无意识不清，无小便失禁，无抽搐发作。当时就诊于当地卫生所，输液治疗后病情加重，出现四肢无力，表现为左上肢可抬举，右侧肢体不动，无言语不清。遂送往当地县医院就诊，门诊诊断“脑梗死”，随后病情进一步加重，表现为四肢不可抬举，伴言语不清，饮水呛咳。为进一步诊治来我院就诊。查体：T 37℃，P 100次/分，R 20次/min，BP 180/120mmHg。嗜睡状态，呼唤可睁眼，查体部分合作。双眼球居中，双眼活动自如，可见水平眼震。双瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射迟钝。双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，悬雍垂居中，咽反射消失。四肢肌力0级，四肢肌张力正常。双侧膝腱反射活跃。双侧巴氏征、双划征阳性。颈软无抵抗。感觉及共济查体不合作。初步诊断：四肢无力原因待查：脑梗死？脑干脑炎?实验室检查：总胆固醇（TC）5.50mmol/L，脱脂转化酶（LPa）2537.08 mg/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.15mmol/L，载脂蛋白A11）1.10g/L，载脂蛋白E（ApoE）51.96mg/L，余未见异常。C-反应蛋白 13.4mg/L。血糖11.97mmol/L。同型半胱氨酸、血沉、降钙素原、凝血功能、乙肝五项、丙肝抗体、梅毒艾滋抗体、肝肾功能、蛋白电泳均未见异常。头颅MR+MRA：延髓早期脑梗死，右侧大脑前动脉Al段及基底节动脉远端未显示（图1、图2）。

图1：DWI示双侧延髓内侧“心形”新发梗死确诊为：脑干梗死（双侧延髓内侧梗死）。给予抗血小板聚集、脱水降颅压、扩血管、脑保护、降脂稳定斑块综合对症治疗。期间患者出现呼吸费力、咳痰无力，行气管切开术后呼吸及氧饱和度稳定。治疗后患者头晕好转，但四肢肌力恢复不明显，出院后继续予以抗血小板聚集、降脂、脑保护等治疗，并加强肢体功能锻炼，3个月后随访，患者四肢肌力恢复至3级。02脑干梗死占所有脑梗死10%左右，由于延髓血供丰富、侧支循环较好，其梗死发生率低于中脑和脑桥，仅占脑干梗死的7%[2]。▍发病机制
根据梗死部位的解剖学分布，延髓梗死（MI）可分为2种基本类型：延髓外侧梗死（LMI）和延髓内侧梗死（MMI）；其少见类型包括双侧延髓内侧梗死（BMMI）和延髓半侧梗死（HMI）。对于MMI的发病机制，过去常提及脊髓前动脉（ASA）闭塞，其最常见的病因为椎动脉（VA）末端斑块导致的穿支动脉闭塞。另外，也有抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关血管炎引起MMI的病例报道[3]。Pongmoragot等[4]对38例BMMI患者进行的研究显示，BMMI与动脉狭窄或闭塞有关，其中椎动脉（VA）狭窄（38.5%）、血管正常（38.5%）及基底动脉狭窄（19.2%）居多，VA闭塞（15.4%）、夹层分离（7.7%）、脊髓前动脉（ASA）闭塞（3.8%，通过尸体解剖确定）较少。当一侧ASA供应双侧延髓时，其闭塞可导致BMMI[5]。另外，BMMI多见于延髓上段，为末端VA或近端基底动脉供血区，因此BMMI可能为椎基底动脉交界处斑块导致双侧穿支动脉闭塞[6]。▍临床表现临床上，BMMI的临床表现复杂多样，四肢无力是延髓内侧梗死的常见症状。Pongmoragot等[4]系统评价了38例患者（1992-2011年），总结出双侧延髓内侧梗死最常见的临床表现为运动无力（78.4%），双侧肢体均受累的患者占64.9%。其他症状包括构音障碍和眼球震颤占48.6%（水平眼球震颤占27%；垂直眼球震颤占13.5%；凝视诱发性眼球震颤占5.4%；旋转性眼球震颤占2.7%）、感觉障碍占43.2%、舌下神经麻痹占40.5%、吞咽困难占16.2%、呼吸衰竭占24.3%。此外，有病例报道指出，患者可以出现感觉性共济失调和喘鸣。上述患者出现了呼吸衰竭提示预后差，可能与延髓呼吸中枢受损有关。▍鉴别诊断如果双侧延髓内侧梗死以四肢瘫痪作为初始症状的话，很容易被误诊为格林-巴利综合征（GBS）。此外，还应该与其他可表现为四肢瘫痪的疾病相鉴别，如双侧桥脑梗死、重症肌无力、炎性肌病和周期性麻痹。

总结

总之，双侧延髓内侧梗死是一种较为少见的缺血性脑卒中。该病临床表现复杂，早期症状不典型，单纯CT检查容易误诊、漏诊，有确诊意义的检查是头颅核磁，头颅核磁DWI像、T2加权像均可在延髓内侧显示出极具特征的“心形”或者“Y形”高密度梗死灶。

本例患者的头颅核磁DWI及T2WI均显示出典型的“心形”梗死灶，因此，头颅MRI对于BMMI的早期诊断具有重大的临床意义。为求进一步的病因学诊断，可行CTA或MRA检查，以明确病变血管。因存在运动功能障碍，MMI通常预后较差。20%的BMMI患者会在3d内由偏瘫进展为四肢瘫，24.3%的患者出现呼吸衰竭[4]，因此及早诊断对治疗和预后有重大意义。参考文献：[1].孟亚楠,高萍,苏立凯,崔保玲,王德超,刘海燕.表现为“心形”影像征的进展性双侧延髓内侧梗死1例[J].疑难病杂志,2016,15(6):641-642.[2].Ortiz de Mendivil A,Alcalá-Galiano A ,Ochoa M ,et al. Brainstem stroke: anatomy, clinical and radiological findings[J]. Semin Ultrasound CT MR, 2013,34(2):131-141.[3].Yanagiha K,Ishii K,Ueno T,et al.Medial medullary infarction caused by antineutrophil cytoplasmic antibody-related vasculitis: Case report and review of the literature[J]. Medicine (Baltimore), 2017,96(33):e7722.[4].Pongmoragot J,Parthasarathy S,Selchen D,et al.Bilateral medial medullary infarction: a systematic review[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2013,22(6):775-780.[5].Searcy S , Akinduro OO , Spector A ,et al. Heart-shaped bilateral medullary pyramidal infarction as a pathognomonic finding of anterior spinal artery occlusion[J]. Neurocrit Care, 2017[6].Kim JS , Caplan LR . Vertebrobasilar disease // Grotta JC, Albers GW, Broderick JP, et al. Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Sixth Edition[M]. Philadelphia:Elsevier Inc., 2016:413-448.为了解神经频道粉丝用户的阅读习惯和兴趣，提供更有趣、有用、有态度的内容，医学界神经病学频道欢迎大家动动手指完成以下的调研只要五秒钟哦！*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。