摘要：肥胖已成为重大全球公共卫生挑战，其患病率稳步上升，并与各种慢性疾病的关联日益明显。肥胖与代谢相关脂肪性肝病（MetabolicAssociated Steatotic Liver Disease,MASLD）之间呈双向性复杂相关。大约75%的肥胖个体受到MAS
导读
肥胖已成为重大全球公共卫生挑战，其患病率稳步上升，并与各种慢性疾病的关联日益明显。肥胖与代谢相关脂肪性肝病（MetabolicAssociated Steatotic Liver Disease,MASLD）之间呈双向性复杂相关。大约75%的肥胖个体受到MASLD的影响，这种联系主要由脂肪组织对胰岛素抵抗和代谢综合征的影响驱动，二者均为MASLD病理生理学中的关键因素。肥胖，不仅增加MASLD发病风险，而且影响疾病进展和预后。此外，肥胖还会增加肝脏和肝外并发症的风险，如慢性肾脏病、心血管疾病、2型糖尿病（type 2 diabetes,T2D）及各种癌症，这些因素共同增加了MASLD患者的发病率和死亡率，使其临床管理复杂化。
医学营养治疗（Medical Nutritional Therapy,MNT）是一种利用食物和营养来预防、治疗和管理疾病的治疗方法。鉴于MASLD与代谢功能障碍和营养之间的密切联系，已成为治疗MASLD的重要策略。在MASLD的背景下，MNT侧重于调整饮食和生活方式，包括采取特定的饮食、限制热量、优化宏量和微量营养素摄入，以及实施行为和生活方式干预措施，如增加身体活动。研究表明，MNT的饮食干预在治疗MASLD方面的有效性。
近期，发表于Curr Obes Rep的一篇综述探讨了MNT在管理MASLD中的作用。本文对重点内容进行整理。
MASLD的医学营养治疗
饮食在MASLD的管理中起着至关重要的作用。有证据表明，MASLD患者经常坚持不健康的营养模式，或者至少有偏离严格健康和平衡的饮食习惯。观察性研究显示，MASLD患者摄入的热量和碳水化合物、脂肪、精制谷物、高脂乳制品、红肉和加工肉类高于健康对照者，后者摄入了更多的全谷物、蔬菜和维生素C、硒、维生素E和维生素A等营养物质。
除个体宏量和微量营养素摄入量外，采用饮食多样性评分（DDS）和替代健康饮食指数（AHEI）评估膳食质量的相关研究表明，饮食多样性和健康的饮食模式或对减轻和预防MASLD具有积极影响，应设计适当的营养干预作为预防策略，以减缓高危人群MASLD的进展。这些干预措施也应发展为MNT，以优化疾病管理。
饮食干预
为达最佳效果，MASLD的饮食干预必须适当结合营养的定性和定量方面，考虑个体宏量和微量营养素在疾病发生和发展中的作用，以及调节每日摄入量以促进体重减轻。
宏量营养素组成和饮食类型
特定的宏量营养素在MASLD的发展和进展中至关重要。碳水化合物，尤其是果糖，与肝脏健康密切相关。对此，需控制碳水化合物的总体膳食消耗，尤其是高血糖指数的碳水化合物，因为过量摄入会导致肥胖和代谢变化。最近的一项随机试验表明，减少碳水化合物摄入可以显著改善MASLD相关的预后，包括肝脏甘油三酯含量、甘油三酯血症、脂质氧化和胰岛素抵抗。这些结果支持使用特定饮食方法，如极低能量生酮疗法（very low energy ketogenic therapy,VLEKT）。三项前瞻性真实世界研究证实了VLEKT在减轻体重、脂肪量和胰岛素抵抗方面的有效性，并强调了其在改善与MASLD相关的肝脏结局以及降低炎症状态方面的有效性。
除了碳水化合物，还需注意脂质的摄入量和质量。饱和脂肪酸（SFA）和反式脂肪酸对肝脏健康具有负面影响。相比之下，单不饱和脂肪酸（MUFA）和多不饱和脂肪酸（PUFA），尤其Omega-3 脂肪酸，发挥有益作用。对此，尽管地中海饮食（Mediterranean Diet,MD）的脂质摄入量比其他饮食方式更高，但它强调不饱和脂肪酸和规律的膳食纤维摄入，这有助于其促进健康的特性以及改善与MASLD相关的临床状况。两项涉及肥胖受试者的随机对照试验（RCTs）评估了MD的效果，结果表明MD在改善与营养状况、身体成分、MASLD和炎症相关结局的有效性。
其他饮食方法，如无麸质饮食（gluten-free Diet, GFD）、间歇性禁食（intermittent fasting,IF）和素食（vegetarian diet,VegD），也被提议作为MASLD的MNT，但仍需进一步研究来证实其有效性。此外，需注意无论MASLD患者使用何种MNT，饮食应精心配制，以确保足够的蛋白质摄入，这对于预防肌肉量丢失至关重要。
热量限制和体重减轻
如上所述，饮食质量与宏量营养素组成是制定最佳医学营养治疗（MNT）的关键因素。然而，在MASLD这类肥胖起着关键作用的临床背景下，个体宏量营养素和每日热量摄入也必须加以精细控制。因为能量负平衡对改善MASLD有积极作用。减重干预措施与肝功能指标的显著改善密切相关。
体重减轻对肝脏参数的影响似乎呈剂量依赖性。从机制上讲，体重减轻通过增加肌肉和脂肪组织对胰岛素的敏感性来改善肝脏对底物的代谢，体重仅减轻5%即可观察到。而一项大型前瞻性研究显示，体重减轻10%或以上可致脂肪性肝炎的缓解或肝纤维化的改善。基于观察研究结果，目前对MALSD患者的体重管理建议将体重减轻至少5%，最好是10%或更多作为营养目标。
特定营养素和补充剂
营养品（Nutraceuticals），作为食源性生物活性化合物，与药物联合使用（而非替代药物）作为辅助治疗手段，是通过补充饮食进行多因素MASLD管理的另一个重要方面。
● 维生素E
：作为一种抗氧化剂，维生素E被列入欧洲NAFLD管理指南，因其在800 IU/d的剂量下可减少脂肪变性。● Omega-3
：具有显著的免疫调节和抗炎作用，同时也是膜磷脂的成分。人体研究表明，补充Omega-3脂肪酸后，循环肝酶水平降低。在机制上，它们主要通过下调脂肪生成基因的表达，促进脂肪酸氧化来降低血脂水平，从而减少肝脏甘油三酯蓄积。由于各种研究对EPA、DHA或Omega-3总剂量定义不同，因此无法确定最佳剂量。● 水飞蓟素
：从水飞蓟中提取的黄酮木质素类混合物，历史上被用作各种肝病的护肝成分。最近的一项荟萃分析研究了其在MAFLD患者中的补充效果，结果显示水飞蓟素显著降低了天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）和甘油三酯的水平。● 维生素C
：维生素C可能抑制纤维化，从而防止肝功能障碍。尽管确切机制尚不明确，但有假说认为这可能与维生素C在胶原蛋白生成中的作用及其重要的抗氧化作用有关。目前尚无关于最佳剂量的结论性指南。● 其他：姜黄素、多酚。
行为和生活方式干预
除药物治疗和MNT外，适当的生活方式干预是预防MASLD和延缓疾病进展的必要措施。从多学科的角度来看，定期运动计划应伴随着饮食干预和可能的营养补充。既往研究证明了运动对改善肝脏参数的有益作用。例如，对16项RCT进行的荟萃分析表明，即使没有饮食干预，规律运动也可降低肝脏脂肪含量。
运动对肝脏健康的益处还取决于运动类型[有氧、无氧、混合或高强度间歇性训练(HIIT)]、干预持续时间以及运动持续时间和频率等因素。为长期维持减重效果，运动计划应包括每周至少200-300分钟的有氧运动（例如快走）。
图1 管理MASLD的主要生活方式干预和营养目标（方框中实线代表专门针对MASLD患者进行的研究证据；虚线表示已提出或可能对治疗MASLD有益的干预措施，但目前缺乏针对该患者群体的具体研究；半虚线半实线框表示需进一步确认证据。）
结语
MNT通过减少肝脏脂肪，改善代谢指标，预防肝内外并发症，在治疗MASLD中发挥重要作用。多学科治疗在MASLD管理的重要性不容忽视。未来仍需进一步研究以完善MNT策略，并根据患者特征进行个性化治疗。尤其应侧重于评估MNT对代谢和肝脏益处的可持续性的长期研究，以及开发可在日常临床实践中有效且直接实施的新饮食干预措施。
参考文献：
1.Simancas-Racines D, Annunziata G, Verde L,et al. Nutritional Strategies for Battling Obesity-Linked Liver Disease: the Role of Medical Nutritional Therapy in Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease (MASLD) Management. Curr Obes Rep. 2025 Jan 11;14(1):7.
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来源：医脉通肝脏科