摘要：碧波荡漾映明珠，杏林盛会聚群贤。2025年5月29日-6月1日，由上海市医学会、上海市医学会心血管病分会主办的第十九届东方心脏病学会议（OCC 2025）在上海世博中心顺利召开。6月1日上午，在肺循环疾病论坛上，一场备受瞩目的辩论赛精彩上演。来自全国各地的精英
碧波荡漾映明珠，杏林盛会聚群贤。2025年5月29日-6月1日，由上海市医学会、上海市医学会心血管病分会主办的第十九届东方心脏病学会议（OCC 2025）在上海世博中心顺利召开。6月1日上午，在肺循环疾病论坛上，一场备受瞩目的辩论赛精彩上演。来自全国各地的精英辩手汇聚于此，围绕重症肺动脉高压患者房间隔造口时机是否应该前移的临床议题，展开激烈思辨，为与会者带来一场思维碰撞与智慧交融的学术盛宴。
本次辩论赛由山西省心血管病医院郭彦青教授、上海市东方医院钟冬祥教授共同主持，由复旦大学附属中山医院管丽华教授做总结发言。正方辩手分别为：上海市肺科医院吴文汇教授、武汉大学中南医院郑璇教授、上海长海医院刘少飞博士；反方辩手分别为：复旦大学附属中山医院林大卫博士、上海市肺科医院李慧婷博士、上海市东方医院华晶教授。
观点交锋，思辨初争鸣
正方观点：早开“生命之窗”，破肺动脉高压困局，重症肺动脉高压患者房间隔造口时机应该前移
正方辩手
正方辩手吴文汇教授首先代表团队阐述了本方观点：重症肺动脉高压患者房间隔造口时机应该前移。吴教授首先介绍了房间隔造口是在2015年及2022年ESC/ERS肺动脉高压诊断与治疗指南中推荐的一种介入技术，并引用了多项临床研究证据指出房间隔造口可改善右心衰竭和晕厥，显著改善肺动脉高压患者生存，以及可以逆转心脏结构。对于肺动脉高压WHO心功能III-IV级患者，严重右心衰和晕厥患者手术死亡风险大，此类患者房间隔造口时机前移可在改善活动耐量、右心结构和功能以及预后，同时可大幅降低不良事件的发生率。此外，研究提示，WHO心功能II级患者在靶向药物治疗条件有限的情况下，房间隔造口也可使患者额外获益。患有先天性心脏病艾森曼格综合征的患者生存率显著优于特发性肺动脉高压。最后，吴教授表示，“早一分造口，多一寸生机”。晚期造口，右心已朽木难支，医者回天乏术。为了疗效和安全性，房间隔造口时机需要尽量前移。
反方观点：严循指征，恰逢其时，重症肺动脉高压患者房间隔造口时机不应前移
反方辩手
反方辩手林大卫博士首先代表团队阐述了本方观点：重症肺动脉高压患者房间隔造口时机不应前移。
林博士表示，国内外指南明确推荐房间隔造口为肺动脉高压患者肺移植桥接治疗或姑息治疗，并强调这一推荐基于房间隔造口的姑息作用，而非根治性治疗。林博士指出，房间隔造口姑息性治疗重症肺动脉高压获益已被证实，然而目前未有高质量临床研究证实窗口前移的安全性与有效性，时机前移的获益尚不明确。若时机前移，患者需提前承担手术风险。
其次，肺动脉高压患者早期以右心功能代偿为主，过早分流可能破坏代偿机制。房间隔造口通过增加左心前负荷改善心输出量，但需右心功能尚存一定储备，若过早干预，右心失代偿风险增加。
再者，随着新靶向药物的研发、三联靶向药物的使用以及早期使用靶向药物使得因药物治疗需要肺移植的人数显著下降，而过早造口可能会掩盖药物的调整空间，延误通过药物改善右心功能的机会。
此外，我国肺移植的供体严重不足，房间隔造口的主要价值是为等待供体的患者争取时间，过早的房间隔造口可能浪费医疗资源。最后，林博士表示，“当药物山穷水尽，移植希望柳暗花明”，在这一窗口期，房间隔造口如久旱甘霖，在循证医学的准确指导下能够实现风险收益比的最优化。
铸基立柱，论点再强调
正方二辩郑璇教授表示，“指南提及代表希望，指南推荐代表基石”，因此，无论在2015年或2022年ESC/ERS指南当中均提及房间隔造口，提及就意味着应该讨论。
首先，现有指南对房间隔造口技术的推荐，是对其临床价值的明确肯定。作为临床工作者，我们应当充分重视这一技术，在临床实践中积极探讨其应用价值，并在合适的患者群体中予以实施。
其次，目前虽然缺乏大规模研究数据支持时机前移，但这并不等同于该技术存在否定性证据。我们也期待未来有更多证据支持，与其等到患者心功能恶化III/IV级或终末期再行干预，不如在更早期探索其获益可能。
第三，药物治疗与介入技术是相辅相成的治疗手段。在现代介入技术日益成熟、安全性显著提升的背景下，我们完全有条件在患者病情尚未发展到需要ECMO或呼吸机支持的程度时就进行干预。过度的等待不仅可能错失最佳治疗时机，更可能将患者推向危险的境地。最后，郑教授总结了一首诗：
窗外雨打声声急，
手间指南句句疑，
造口时机掐指算，
我方坚信要前移！
反方二辩李慧婷博士总结并强调本方观点。
首先，国内外权威指南明确将房间隔造口术定位为肺动脉高压患者肺移植桥接治疗或姑息治疗手段，这一推荐基于大量临床证据。全球各中心的研究数据表明，房间隔造口确实对终末期患者有一定疗效，但手术风险极高。
其次，目前尚无高质量临床研究证实房间隔造口窗口前移的安全性和有效性。无论患者在任何状态下进行房间隔造口术，都要提前承担手术风险。在医疗环境日益复杂的今天，我们是否敢于向患者推荐这种尚未得到充分验证的治疗方案窗口前移，仍然抱有怀疑态度。
最后，肺动脉高压治疗领域正在迎来革命性突破。Sotatercept三期研究因疗效卓越而提前终止，这是肺动脉高压领域首个因显著疗效而提前终止的研究。此外，目前还有其他靶点药物正在研发中。这些进展预示着肺动脉高压治疗格局可能会迎来颠覆性突破。在这种情况下，房间隔造口的用武之地可能更少，更遑论其窗口前移的必要性。因此，李教授表示，重症肺动脉高压患者的房间隔造口时机不应前移，应严循指征，恰逢其时。
质询攻防，激辩再升级
正方三辩刘少飞博士针对反方观点提出问题：
首先，从人文关怀角度思考，如果肺动脉高压患者是至亲挚友，我们该如何抉择？指南固然是临床实践的基石，但它是基于最保守的治疗策略。当保守治疗无法奏效时，我们是否应该为患者争取更早的获益机会，或能为患者带来新的希望。
其次，反方引用的证据主要基于2022年之前的文献。然而，《欧洲呼吸病学杂志》发表的2024年第七届世界肺动脉高压研讨会的系列论文中会议文章中，其中1篇特别提到了房间隔造口术作为肺动脉高压治疗的重要推荐方案。这些最新学术动态，或许值得我们在讨论中加以考量。
最后，针对反方提出的缺乏指南/专家共识和RCT研究的问题，刘博士表示，在缺乏高级别循证医学证据的情况下，是否可能低估了房间隔造口术的潜在价值。
反方林大卫博士针对正方三辩的提问做出回答。关于手术时机的选择问题，必须明确指出，临床决策必须基于循证医学原则。即使面对亲友患者，我们依然需要严格遵循现有临床研究证据。当前临床研究证据并未支持将房间隔造口时机前移。在缺乏充分循证依据的情况下，不会贸然进行此类手术。其次，通过检索发现，第七届世界肺动脉高压研讨会官方纪要中并未收录。反方华晶教授补充表示，首先需要明确，医学指南的制定具有科学的证据分级体系，I类推荐固然需要最高等级证据支持，是相对保守的，但II/III类推荐恰恰体现了专家共识与临床经验的结合。当面对至亲需要治疗时，我们自然会选择最优方案，但这种“最优”必须建立在循证医学证据的基础之上。
随后，反方三辩华晶教授针对正方观点提出问题：第一，命题中重症肺动脉高压的相应定义是什么？第二，房间隔造口关口前移的标准是什么？这一标准是否有理论依据或文献支持？第三，房间隔造口时机提前有何目的？相应的风险有哪些？第四，在双方列举的房间隔造口适应证完全相同的情况下，正方提出房间隔造口时机前移，那么时机具体前移至什么位置？
正方吴文汇教授与郑璇教授对反方提出的问题做出回答。首先，重症肺动脉高压是心功能II/IV级且经充分内科治疗无效、持续右心衰竭/反复晕厥或心肺移植需求的高危患者。强调指南并非治疗上限，并举例说明临床实践中存在超指南用药案例，实际诊疗需灵活应对。关于治疗关口前移，结合印度缺医少药的现实困境，主张多模态治疗的必要性，即药物与介入手段早期联合应用，不能因为暂未获得指南推荐而贻误治疗时机。时机前移的目的是为了保证治疗效果同时降低风险。最后强调治疗目标应兼顾安全性与有效性，具体前移时机因人而异，需进行个体化评估，为患者争取更大生存获益。
随后，在自由辩论环节，双方唇枪舌剑，就各自所持观点展开激烈辩论，掀起思辨碰撞的高潮。反方强调根据现有指南及研究证据，重症患者房间隔造口的时机不应该前移，而是应该到有条件、有丰富经验的中心去做手术。正方强调与其等待恶化，不如主动前移。早一分造口，早一分希望。
总结陈词
反方林大卫博士表示“企者不立，跨者不行”，目前未有高质量临床研究证据支持时机前移。因此，基于非常大量临床研究证据，在充分地权衡收益与风险后，主张重症肺动脉高压患者房间隔造口的时机不应该前移。
正方吴文汇教授主张早一分造口，早一分希望，与其等待患者病情恶化，不如主动前移。基于真实世界早期干预的获益证据，倡导通过逐步积累RCT循证医学证据优化介入治疗决策，形成“证据迭代-适应证拓展”的科学闭环，可以使患者更多地通过介入方式获益。
最后管丽华教授进行了简短的总结发言。管教授表示，本肺循环疾病论坛辩论赛延续东方会经典传统，围绕重症肺动脉高压患者房间隔造口时机是否应该前移这一辩题，正反双方以扎实的学术功底和思辨锐度，展现了临床决策中时机与规范平衡的深刻探讨，呈现了一场观点激烈交锋、准备充分的高质量学术辩论。
最佳辩手吴文汇教授（左）与林大卫博士（右）
经过激烈的观点交锋，正方团队以严谨的论证体系摘得桂冠，获得本场辩论赛优胜，其中正方吴文汇教授与反方林大卫博士凭借扎实的学术根基与犀利的逻辑推演，斩获最佳辩手称号。聚焦重症肺动脉高压患者房间隔造口术是否前移这一核心议题，双方以丰富的临床经验和渊博的学识，通过多维度的学术攻防，既展现了前沿诊疗理念的革新方向，又为临床决策提供了兼具理论深度与实践价值的思考路径，完成了一场精彩纷呈的学术思辨深度对话。
来源：医脉通心内频道