浆浆讲堂丨适合移植却诱导疗效不佳的新诊断多发性骨髓瘤患者，还能从自体移植中获益吗？

摘要：新药时代，越来越高比例的新诊断多发性骨髓瘤（MM）患者通过诱导治疗即可获得缓解，乃至深度缓解，但不可否认的是，无论VRd方案还是KRd方案，无论三药组合还是四药组合（如CD38单抗联合VRd方案或KRd方案），总有一小部分MM患者疗效不佳，甚至原发耐药。

新药时代，越来越高比例的新诊断多发性骨髓瘤（MM）患者通过诱导治疗即可获得缓解，乃至深度缓解，但不可否认的是，无论VRd方案还是KRd方案，无论三药组合还是四药组合（如CD38单抗联合VRd方案或KRd方案），总有一小部分MM患者疗效不佳，甚至原发耐药。

新药时代，什么是原发耐药？对于新诊断MM患者，经过4～6周期诱导治疗（方案中至少含有两种不同作用机制新药）仍不能获得部分缓解（PR）及以上疗效，包括疾病稳定（SD）与疾病进展（PD）；何谓疗效不佳？对于新诊断MM患者，经过4～6周期诱导治疗（方案至少含有两种不同作用机制新药）仍不能获得非常好的部分缓解（VGPR）及以上疗效，包括PR、SD与PD。

在诱导疗效不佳的新诊断MM患者中，不乏一些适合移植的病例，这些适宜移植却诱导疗效不佳的MM患者，还能从自体移植（ASCT）中获益吗？换句话说，适宜移植的新诊断MM患者，诱导治疗后需要获得什么样的临床疗效才能从ASCT中获益？纵观各指南与相关临床研究，我没有查阅到关于移植前对于MM患者疾病状态的具体要求。

我们先看看来自日本的一项多中心回顾性研究。这项研究纳入2007-2020年诱导疗效不佳（Suboptimal）并接受ASCT的MM患者病例，其中移植前PR患者1463例、SD患者118例、PD患者66例。PR患者与SD患者均可获得中位无进展生存期（PFS）均接近60个月，中位总生存期（OS）也令人振奋；PR患者则移植后的临床预后不佳，中位PFS仅为5.5个月，中位OS仅仅17.5月。根据细胞遗传学进行分层，高危细胞遗传学异常显著影响患者的临床预后，不合并高危因素的PR患者预后最佳，其次合并高危因素的PR患者、与不合并高危因素的SD患者。我们临床上经常对疗效不佳的患者更换方案（Re-IND）治疗，日本学者也如是做，结果发现，Re-IND治疗并没有改善患者预后。如果PD患者移植后出现早期进展（移植后一年内），则预后不佳；PD状态的MM患者，若移植后没有出现早期复发（持续缓解一年以上），也可取得不错的的临床预后。

澳洲的MM17研究引发了众多学者的兴趣。这项研究纳入适宜移植的50例患者，均采取以硼替佐米为基础的诱导治疗（不含免疫调节剂如沙利度胺、来那度胺等），其中18例患者两个疗程没有获得MR，17例患者四个疗程没有获得PR，15例原发耐药。这些患者更换为卡非佐米、沙利度胺、地塞米松（KTd方案）挽救治疗2疗程、序贯进行ASCT、KTd方案巩固治疗2疗程、沙利度胺联合地塞米松（Td方案）维持治疗直至疾病进展或患者无法耐受。中位随访超过38月，3年无进展生存率和总生存率分别是64%和80%。和前面日本的研究做一下比较，整体来看，日本研究中SD患者的预后似乎和澳洲研究结果竟然非常接近（30月无进展生存率和总生存率分别是57.4%和78.5%）。但必须指出，这两个研究结果不具备可比性。

无独有偶，来自梅奥诊所的数据显示：对于适宜移植的原发耐药MM患者，ASCT能够显著改善其临床预后；MD Anderson癌症中心的临床数据结果表明，接受ASCT的诱导疗效不佳（

基于以上文献学习，我认为：新药时代，适宜移植却诱导疗效不佳的MM患者，依然可从ASCT中获益。但需要提醒两点：第一，诱导治疗后处于PD状态的MM患者，可能面临移植后早期复发进展风险；第二，诱导治疗缓解后出现快速进展的MM患者，同样存在移植后早期复发进展的风险。对于这两种特殊情况，我们必须进行严密监测，一旦病情出现波动，应及早干预；新型免疫治疗是未来的发展方向，我推荐任何早期复发进展MM患者，均首选参加适宜的新型免疫治疗相关临床试验。

杨光忠教授

首都医科大学附属北京朝阳医院血液科主任医师，医学博士

首都医科大学血液病学系委员

亚洲骨髓瘤网络（AMN）委员

中国医药教育协会血液分会青年委员会副主任委员

中国医药教育协会血液实验诊断分会秘书长

中国人体健康科技促进会浆细胞疾病分会委员

中国康复医学会血液病康复专委会委员

中国中西医结合学会血液学分会青年委员

中国抗癌协会中枢神经系统淋巴瘤工作组委员

中国华氏巨球蛋白血症工作组成员

中国Castleman病协作组成员