摘要：前言：查出肺结节，我常说在许多患者身上诊断并不难，难在干预时机的把握。而有时候是否干预的细节隐藏在影像细节当中，因为症状都是没有的，随访对比的也只是影像上有无变化以及风险有无增加的考虑。那么怎样从影像细节入手，来决定是否干预的时机呢？今天分享的这个病例我想可以

原创 叶建明 2025年06月03日 06:00浙江

手术病例分享：

前言：查出肺结节，我常说在许多患者身上诊断并不难，难在干预时机的把握。而有时候是否干预的细节隐藏在影像细节当中，因为症状都是没有的，随访对比的也只是影像上有无变化以及风险有无增加的考虑。那么怎样从影像细节入手，来决定是否干预的时机呢？今天分享的这个病例我想可以从一定程度上反映我们的诊断理念与干预时机的把握。当然并不是说我们的决策就是标准，比现在早点手术，或比现在迟点手术并不是说就肯定不行，这是两回事。

病史信息：

主 诉：

发现肺结节2年余。

现病史：

患者2年前在杭州市肿瘤医院就诊行肺结节CT靶重建+结构化报告：1 【靶结节】右肺上叶部分实性结节，大小约13mm×9mm。密度欠均匀，可见空泡征象，小血管穿通。边界：欠清晰。LUNG-RADS 4a。当时无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气急胸痛等不适。长期门诊随访复查，结节逐渐增大。三天前再次来杭州市肿瘤医院就诊，复查肺结节CT靶重建+结构化报告：【靶结节】右肺上叶部分实性结节，大小约17mm×12mm，密度欠均匀，可见空泡征象，小血管穿通。边界：欠清晰。LUNG-RADS 4a，较前2024-8-15片似略饱满。今患者为进一步诊治，来我院就诊，门诊拟“肺结节”收入院。 本次发病以来，患者精神一般，睡眠可，二便如常，体重无明显改变。 有高血压病史20余年，最高160/90mmhg左右。目前口服“硝苯地平控释片30mg1片1次/日+沙库巴曲缬沙坦钠片100mg1次/日”控制血压，血压控制尚可；有糖尿病病史5年余，目前“甘精胰岛素利司那肽注射液 6IU 晨起餐前皮下注射”。

影像展示与分析：

我们先来看结友首次到我门诊看时的2023年8月时的影像资料：

病灶A：右上叶磨玻璃结节，密度稍不均，感觉后侧的边缘略显模糊，从前到后侧密度有点减低的样子。

病灶B：右中叶胸膜下实性结节，类三角形，边缘平直，缺乏膨胀性，像良性结节。

病灶C：右下叶胸膜下微小实性结节，密度过高，像良性些。

病灶D：左上叶舌段结节伴长毛刺，缺乏膨胀感，考虑是慢性炎可能性大。

靶重建影像上看，病灶A（主病灶）混合密度，中间有多发小空泡征，整体轮廓较为清楚，血管有贴边，灶内密度欠均匀有移行。

整体轮廓清楚，灶内空泡明显，边缘不光滑，略显毛糙，且不平。

血管进入囊壁，灶内空泡多房，表面不平。

有血管进入并穿行，血管略显扭曲，整体轮廓较清。

血管走向病灶，灶内小空泡，整体轮廓清。

血管进入，灶内空泡，磨玻璃成分密度仍较低。

囊腔样结构较明显，密度较淡。

再看2024年11月时的影像：

病灶A与前相仿。

病灶B无明显增大。

病灶C仍是微小实性结节。

病灶D仍是实性结节伴长毛刺，缺乏收缩力。

主病灶靶重建发现灶内似乎有部分区域密度较前增高，整体轮廓与瘤肺边界清楚，囊腔内壁不平，但偏这性成分仍说不上纵隔窗可见的实性成分。

血管贴边，灶内空泡或囊腔。磨玻璃部分虽密度低但轮廓清。

此角度看似囊腔型病灶，中间有分隔，灶内有实性成分，囊壁厚薄稍不均，整体轮廓与瘤肺边界清。

再看2025年5月复查时的影像：

病灶A似乎与前相仿，但感觉中间的囊腔稍显明显，轮廓出较前稍显明显点。

病灶B几乎没有什么变化。

病灶C仍是微小实性，密度过高。

病灶D仍像慢性炎，毛刺很长，且不锐利。

主病灶范围较前显得大一点，边缘毛糙，轮廓清，灶内空泡明显，密度不均。

囊腔明显，整体轮廓清，内壁不光滑有突起。

进入囊壁的血管有异常增粗并散开来，囊壁外缘有细毛刺。

靠血管的这侧出现了较为明显的偏实性成分，血管壁也显得略粗，密度略高。

囊腔内壁不平，有血管走行于囊壁内。

病灶B仍是实性密度，条状。

类三角形，缺乏膨胀感，边缘很平直。

有很细的线状连到胸膜下，结节密度过高，缺乏膨胀性，也无收缩力，没有恶性特征。

临床考虑：

1、诊断问题：主病灶最开始时由于密度淡且有从前到后的密度移行渐变过程后侧的瘤肺边界不太清楚，所以不是非常确切必为恶性范畴的结节。但在随访过程中，不单一直没有吸收好转，范围还有所扩大，关键时囊腔型病灶的样子越来越明显，我之前总结的囊腔型肺癌三要素，包括囊壁厚薄不均、血管进入囊壁以及整体轮廓清楚（或加内壁不光滑）均显得越来越符合，加上血管进入后异常增粗并散开来，灶内有出现偏实性成分，所以这个结节基本上要考虑是早期肺癌，而且是囊腔型肺癌。

2、手术问题：由于病灶位置靠边上比较近，是能够楔形切除的部位，且实性成分仍很少，肯定没有超过25%，所以按指南意见即便是早期肺癌，仍是可以楔形切除的。基于随访已经略有进展，关键是血管地进入与偏实性成分的出现，意味着风险的增加。所以我与结友沟通时，认为可以考虑单孔胸腔镜下局部楔形切除。

最后结果：

结友听从我的建议办理入住手续，并在杭州市第一人民医院由叶建明团队为其进行了手术。

病灶剖面略灰黑，没有包膜，血管与囊壁无法分开（血管进入囊壁），质稍硬。

术中快速切片示腺癌，局灶浸润。

常规病理示微小浸润性腺癌。

感悟：

肺磨玻璃结节为什么考虑肺癌范畴仍随访？因为风险仍不高，推迟手术既能延迟机体创伤，也能等待新技术新理念新方法的出现，并有可能减少手术次数（切除后仍可能再长新的）；肺磨玻璃结节为什么随访后又建议开刀？因为随访过程中风险增高了，不手术可能会导致不同的预后。而当病灶的影像诊断考虑在原位癌、微浸润性腺癌的阶段时，手术与否除了随访进展的有无，还要考虑以下因素：1、位置：能简单楔形切除的、对肺功能影响甚微的可以相对积极；2、还是位置：如果紧贴胸膜或叶间裂且有偏高密度成分出现的，可以相对积极；3、病灶个数：多发的、主病灶即使考虑微浸润性腺癌或原位癌，但切除后同侧仍有次病灶也有一定风险且位置深的，则相对要保守点；4、年龄：年轻女性有备孕需要，不能按时随访的，若再加上位置佳，可以相对积极；年纪大，对手术比较抗拒，能按时随访监测的可以相对保守。总之，与时俱时，多因素考虑，综合评估权衡，选择对患者最为有利的干预或随访措施是永远不变的真理。

来源：叶建明说结节