摘要：呼吸系统常见疾病，如慢性咳嗽、慢阻肺、肺结节等，长期困扰着众多患者，严重影响着他们的生活质量。为了深入了解和有效应对这些疾病，此次我们非常荣幸地邀请到了南京市第一医院呼吸科的专家——方苏榕主任，为我们带来专业且深入的讲解。

呼吸系统常见疾病，如慢性咳嗽、慢阻肺、肺结节等，长期困扰着众多患者，严重影响着他们的生活质量。为了深入了解和有效应对这些疾病，此次我们非常荣幸地邀请到了南京市第一医院呼吸科的专家——方苏榕主任，为我们带来专业且深入的讲解。

专家简介

主任医师

南京市第一医院呼吸与危重症医学科副主任

慢性咳嗽的常见原因有哪些？如何进行鉴别？如何选择治疗药物？

方苏榕主任：慢性咳嗽通常指咳嗽症状持续超过八周。

1. 患者有高血压病史并服用降压药物，特别是ACEI类降压药。这类药物可能导致约20%的患者出现咳嗽，是慢性咳嗽的常见原因之一，需优先排除。若患者近期更换过降压药，且咳嗽时间与换药时间相近，建议尝试更换为其他类型降压药，如钙拮抗剂，观察咳嗽症状是否缓解，以判断咳嗽是否与高血压药物相关。

2. 反流性食管炎：现代生活节奏快，工作压力大，容易导致胃部不适，如慢性胃炎或急性胃炎，患者可能出现反酸、嗳气等症状。如果患者自述有反酸、嗳气，甚至胸骨后疼痛，应高度怀疑反流性食管炎。胃酸为酸性物质，而肺部的痰液为中性物质，胃酸反流至咽喉部会刺激产生咳嗽。

可通过胃镜检查胃酸pH值确诊，使用质子泵抑制剂抑酸及胃动力药促进胃酸下行。若治疗后咳嗽明显改善，则进一步证实诊断。对于病情严重者，建议转诊至消化科，采用消化系统药物治疗以解决咳嗽根源。

3. 咳嗽变异性哮喘：该病并不表现为胸闷、气喘，而是以干咳为主，尤其在晚间睡前咳嗽加剧，并伴有咽喉部痒感。针对这种情况，医生会建议患者进行血常规检查，观察嗜酸粒细胞数量是否增多。

此外，一氧化碳呼气实验和肺功能加支气管舒张试验也是诊断的重要手段。若实验结果异常，则可能考虑咳嗽变异性哮喘。对于诊断不明确但高度怀疑的患者，还可进行支气管激发实验，但需注意其潜在风险并做好抢救准备。

根据2024年GINA（全球哮喘防治倡议）指南，咳嗽变异性哮喘的治疗应遵循哮喘的治疗原则，至少使用三个月的抗过敏药物和吸入剂，如孟鲁斯特或全身抗组胺H1受体阻断剂，以及含小剂量激素的吸入制剂。之后，医生会根据患者的反应和检查结果决定是否继续用药。

4. 鼻后滴漏综合征：许多鼻炎患者在感冒后，鼻子后部的分泌物会流至咽部，刺激咽喉产生痒感和咳嗽。治疗时，需同时治疗鼻炎和口咽部炎症，可使用抗麻黄碱药物、激素类喷鼻药（如雷诺考特）或生理盐水洗鼻等方法，以清洁鼻腔和口咽部，防止细菌生长，促进病情好转。

5. 嗜酸粒细胞增多性支气管炎：该诊断需通过支气管镜检查和肺泡灌洗进行细胞计数来确认。若肺泡灌洗液中嗜酸粒细胞明显增多，则高度怀疑此病，此时需使用激素进行治疗。

2025年国家卫健委将慢阻肺归入基层慢病管理，GOLD 2025指南对于慢阻肺的诊断和治疗是否有更新？

方苏榕主任：GOLD 2025指南的更新主要基于循证医学证据，特别是大型临床实验的结果和相关研究文章。

评估诊断更新：以往稳定期的慢阻肺被分为ABCD四个组，依据气道阻塞程度、症状以及急性加重的风险来划分。而现在，CD两组已被合并为一组，因此慢阻肺现在被分为ABE三组。

通过肺功能检查来确诊慢阻肺：当吸入支气管舒张剂后，如果FEV1（第一秒用力呼气容积）/FVC（用力肺活量）＜0.7，即可诊断为慢阻肺。

评估气道阻塞程度：这主要看FEV1占预计值的百分比。根据这个百分比，我们可以将慢阻肺分为轻、中、重、极重四个等级。

在ABE分组中，我们会使用mMRC评分和CAT评分来评估患者的症状。

治疗更新：

1. 对于慢阻肺的治疗，患者通常需要长期吸入药物。这些药物包括激素（SAS）、胆碱能受体阻断剂和β受体激动剂，它们被形象地称为“老慢支的三支枪”。现在，这三种药物已经三合为一，患者不再需要每天多次使用不同的吸入剂。

2. 生物制剂——靶向药物为治疗提供了新选择，它们针对特定通路上的靶点，通过皮下注射发挥作用。在肿瘤治疗中，靶向药物已广泛应用；而在慢阻肺领域，针对白介素-4（IL-4）和白介素-33（IL-33）的靶向药物，如度普利尤单抗，已被纳入慢阻肺的GOLD指南中。

3. 对于慢阻肺患者而言，家庭氧疗也是不错的选择，建议这些患者每天进行至少15小时的家庭氧疗，以有效管理病情。

哪些慢阻肺人群需要接种疫苗？接种何种疫苗？？

方苏榕主任：在秋冬交替之际，我们建议慢阻肺患者接种疫苗以预防疾病发作。

1.流感疫苗：是每年GOLD指南都会推荐的疫苗。慢阻肺患者冬季易发病，提前接种流感疫苗可以有效预防流感病毒感染，从而避免病情加重。

2.新冠疫苗：WHO及我国卫健委推荐接种新冠疫苗，尽管新冠病毒的毒株已经减弱，但对慢阻肺患者来说，感染新冠病毒仍可能导致严重的呼吸衰竭甚至死亡。

3.肺炎球菌疫苗：根据最新的指南建议，患者可以接种21价或20价的肺炎球菌结合疫苗，这些疫苗有助于降低社区获得性肺炎和慢阻肺急性加重的风险。

4.百日咳疫苗：如果患者之前未接种百日咳疫苗，建议补种此疫苗。

5.带状疱疹疫苗：建议50岁以上的慢阻肺患者接种，预防带状疱疹病毒感染及其带来的神经痛等严重症状。疫苗接种剂次为两针剂，第1剂和第2剂的间隔时间1-2个月。

6.呼吸道合胞病毒疫苗：针对60岁及以上有慢性心肺疾病患者，这种疫苗有助于预防由呼吸道合胞病毒引起的上呼吸道感染。

目前，呼吸科门诊有一半的患者因为肺结节就诊，肺结节是否需要引起重视？什么样的结节需要随访？

方苏榕主任：当前肺结节的发病率看似较高，这很大程度上归因于胸部CT检查的普及。以往体检多为胸片或胸透，难以发现肺结节。

而现在，鉴于肺癌在我国的高发病率和死亡率，低剂量薄层CT已成为体检推荐项目。随着CT技术的不断进步，从16排到如今的128排、256排等，其清晰度显著提升，进而提高了肺结节的检出率。

但这并不意味着肺结节的发病率真的比以前高。有些患者的部分结节早已存在，只是过去未受到足够重视。此外，空气污染、肺部炎症等因素也可能导致结节形成，这些多为良性结节，无需过度关注。

统计显示，仅有0.3%至3%的小结节需特别留意。其中，磨玻璃结节常引起患者紧张，但并非所有磨玻璃结节都是恶性。

磨玻璃结节可能是肺癌的早期表现，但当其边缘不光滑、有异常血管穿行、随访过程中逐渐增大时，需高度警惕。特别是当磨玻璃结节转变为实性结节，且生长迅速时，更应及时就医。

对于实性结节，尤其是那些呈现膨胀性生长、边缘不规则、有血管穿入的结节，即使体积较小（＜1 cm），也应迅速进行抗感染治疗并短期内随访。这是因为实性结节的生长速度较快，一旦错过最佳治疗时机，可能导致病情恶化。

想要确诊肺结节有哪些手段？

方苏榕主任：肺结节是指肺部出现的小于3 cm的阴影，确诊主要通过病理学检查，包括经皮肺穿刺和气管镜检查。

经皮肺穿刺是直接获取肺部组织样本进行检查的手段，能明确结节的良恶性。但此方法存在一定风险，尤其是对小于1 cm的结节，尤其是磨玻璃结节，因其实质性不强，穿刺易导致出血或气胸等并发症，一般不采用。

气管镜检查相对安全，通过自然腔道进入肺部，损伤较小。对于难以直接取样的结节，现代技术提供了定位解决方案。如使用机器人或导航系统进行精确定位，即使在管腔周边，也可通过管壁打孔取样。

有没有可以去除肺结节，又不影响肺功能的办法？

方苏榕主任：在明确肺结节后，微创手术是一种有效的治疗方法，但许多患者面临多发结节或术后复发的问题。频繁切除肺叶会对肺功能造成不可逆损害，尤其是年轻人更希望保留肺功能。针对这一问题，消融治疗提供了新的解决方案。

射频消融、激光消融等技术已成熟应用于临床，对肺的损伤较小。这些消融方法主要适用于实性成分占磨玻璃结节比例小于25%、直径不超过2 cm的较小结节，且尚未转移至其他部位。通过局部消融，可以有效消除结节，达到治愈目的。

目前，消融技术不断进步，包括气管镜下的消融和经皮消融等。这些新技术在精确定位和减少患者损伤方面具有显著优势。例如，气管镜下的消融无需经皮穿刺，大大减轻了患者的痛苦。

然而，消融治疗并非适用于所有肺结节患者。对于早期单发结节或分期较晚的患者，仍建议优先考虑外科手术进行切除。消融治疗更多地作为外科手术的一种补充手段，适用于多发结节、术后复发、希望保留肺功能或肺功能较差不宜手术的患者。

来源：全科学苑