摘要：在临床实践中，想必各位都对这样棘手的状况深有感触：部分长期依赖止痛药的患者，头痛症状不但未得到有效遏制，反而呈现出愈演愈烈之势；更麻烦的是，停药后的 “反弹头痛” 常让患者苦不堪言，几近绝望。这种药物过度使用性头痛（MOH），绝非罕见个案，实则已成为一个全球性

在临床实践中，想必各位都对这样棘手的状况深有感触：部分长期依赖止痛药的患者，头痛症状不但未得到有效遏制，反而呈现出愈演愈烈之势；更麻烦的是，停药后的 “反弹头痛” 常让患者苦不堪言，几近绝望。这种药物过度使用性头痛（MOH），绝非罕见个案，实则已成为一个全球性的医学难题。本文将围绕MOH的发病机制、诊断原则、治疗方法进行阐述，以期为各位同行在应对这一棘手病症时提供有力的参考与借鉴。

1、流行病学

MOH的年发病率大约为0.072%，年患病率为0.5%～7.6%。而在中国，18～65岁人群中的MOH年患病率为0.6%。通常情况下，MOH患者中女性更为常见，国内女性与男性患者的比例为3:1，而在国际上这一比例可达到5:1。MOH的高发年龄段为45～65岁，儿童在青春期后患病率亦有所上升。在头痛门诊中，MOH患者占总就诊人数的6.1%～7.4%，在头痛专家门诊中这一比例可高达30%～50%。MOH患者的基础头痛病史平均长达20年，多种原发性头痛类型可能演变为MOH，其中以偏头痛最为普遍，占比在67.9%～80.0%。

2、发病机制

1.痛觉信号调制功能紊乱：长期应用急性镇痛药物可引起三叉神经伤害性通路敏化，导致相关物质合成释放增加及皮质兴奋性增加。同时，5-羟色胺依赖的痛觉调制系统功能紊乱也参与发病，且MOH患者大脑多个脑区结构、功能及代谢发生改变。

2.中枢与外周炎症反应：中枢炎症机制和外周炎性反应可能参与MOH发病，如小胶质细胞中膜联蛋白A1的作用以及肠道屏障功能损坏等。

3.遗传因素：有MOH家族史、药物或酒精滥用史的个体发病风险增加，某些基因的多态性可能影响患者对感觉刺激的敏感性、药物过度使用程度及撤药后的复发风险。

4.行为及心理因素：MOH患者多存在对急性镇痛药物的依赖行为，与多种因素相关，其奖赏系统功能连接变化提示依赖与成瘾机制可能起重要作用。

3、危险因素

1.原发性头痛类型：偏头痛是最常见的发展为MOH的原发性头痛类型，是强危险因素。

2.过度使用的镇痛药物：我国MOH患者中使用复方镇痛药物最常见，过度使用复方镇痛药，如曲普坦类、阿片类及多种镇痛药联合应用的患者，更易发展为MOH。但是，吉泮类药物长期按需使用未增加MOH患病风险。

3.其他因素：年龄＜50岁、女性、定期服用镇静剂或因其他原因使用急性镇痛药物、患有特定合并症、不健康生活方式等均可能增加原发性头痛患者发展为MOH的风险。

4、临床特征

1.临床表现：MOH的临床表现取决于原发性头痛类型及过度使用的药物种类，突出表现为原发性头痛发作频率增加，原有头痛特征改变，但某些偏头痛特征可能保留，需区别偏头痛和MOH。

2.与其他疾病共患：MOH患者常对镇痛药物依赖，部分合并多种症状，以情绪障碍和睡眠障碍最为常见，还可能出现其他与镇痛药物过度使用相关的疾病，且可能是女性偏头痛患者合并代谢综合征的危险因素。

5、诊断原则以及标准

ICHD诊断标准不断演变，对MOH的诊断要求逐渐明确和细化。

目前诊断标准及原则：诊断需满足原发性头痛患者每月头痛发作天数≥15 d、规律服用过量相关药物3个月以上且不能用其他诊断更好解释。同时，明确原发性头痛类型、是否达到MOH诊断标准及具体过度使用的药物类型，根据药物种类不同，MOH诊断分为8个亚型，不同类型药物过度使用的诊断标准在使用时间和天数上有所不同。

鉴别诊断：MOH需与其他慢性头痛疾病鉴别，包括其他继发性头痛（如颅内静脉窦血栓形成、巨细胞动脉炎等）、慢性偏头痛、慢性紧张型头痛、新发每日持续性头痛、持续性偏侧头痛、缘于精神障碍的头痛等，鉴别时需综合考虑病史、症状、药物使用情况及相关检查等因素。

6、治疗原则以及方法

1.健康教育：治疗的第一步，向患者解释过度使用镇痛药物的危害，减少或停止使用可改善头痛，单独进行健康教育对部分患者治疗效果与药物治疗相似。

2.撤药治疗：应尽早停用或减少过度使用的镇痛药物，优先采用完全性撤药治疗联合预防性治疗，若患者不能耐受可选择限制性撤药治疗，不同药物种类撤药方式有差异，撤药后可使患者在多方面获益。

3.撤药后戒断症状及其处理：撤药期间患者可能出现戒断症状，持续时间与药物种类有关，戒断性头痛可能导致撤药失败，目前糖皮质激素治疗戒断性头痛主要终点指标无阳性结果，但在次要终点指标有潜在益处，其他撤断症状可对症治疗，有效治疗后患者可再次使用既往过度使用的镇痛药物，但需控制频率。

7、预防性治疗

1.药物治疗推荐及评价：针对MOH患者原发性头痛类型为偏头痛时，托吡酯、丙戊酸钠、CGRP及CGRP受体单克隆抗体、A型肉毒毒素等药物有一定治疗效果，各药物在用法、剂量、不良反应及禁忌证等方面有所不同。吉泮类药物虽无直接证据证实对MOH的治疗效果，但对患者可能存在潜在获益。中药治疗如柴芎镇痛汤、头痛宁胶囊联合氟哌噻吨美利曲辛片等对MOH治疗可能有一定效果。

2.非药物治疗推荐及评价：非药物治疗包括行为干预、神经调控、神经阻滞及中医针刺治疗等。行为干预中的认知行为疗法、生物反馈、正念疗法等有一定效果。神经调控中的经颅直流电刺激、单脉冲经颅磁刺激、枕神经电刺激等也显示出一定潜力。枕大神经阻滞和眶上神经阻滞对MOH治疗有潜在疗效，针刺治疗在减少头痛天数等方面有一定优势，但目前非药物治疗方法证据级别普遍较低，需综合考虑患者情况选择。

3.预防复发：MOH治疗成功率为50%～70%，但复发率较高，复发危险因素包括文化程度、原发性头痛类型、过度使用药物种类、药物过度使用时间、既往治疗情况、情绪障碍、生活习惯、头痛特征等，为减少复发可采取短期心理治疗、使用头痛日记、坚持预防性药物治疗等策略。

本文整理自《中国药物过度使用性头痛诊治指南（第一版）》

来源：神经时讯