泌尿系结石的代谢评估及预防复发

摘要：结石排出后，每个病人都应被分配到一个低风险或高风险的评估组中去。为了正确分类，需要两个项目：

01 代谢评估

1 风险评估

结石排出后，每个病人都应被分配到一个低风险或高风险的评估组中去。为了正确分类，需要两个项目：

•通过红外光谱或X射线衍射可靠对结石分析

•血液及尿液的基本分析

只有高风险的结石需要特殊的代谢评估。结石的类型是进一步代谢评估的决定性因素。不同的结石类型包括：

•草酸钙

•磷酸钙

•尿酸

•尿酸铵

•鸟粪石（感染石）

•胱氨酸

•黄嘌呤

•2,8-二羟基腺嘌呤

•药物性结石

•组成不明的结石

表：高风险结石

一般因素

早发性尿结石（特别是儿童和青少年）

家族性结石

透钙磷石（CaHPO4.2H2O）

尿酸或含尿酸性结石

感染性结石

孤独肾（肾脏本身并不特别增加结石形成的风险，而是预防结石复发更为重要）

与结石形成有关的疾病

甲状旁腺功能亢进

代谢综合征

肾病

多囊肾病（PKD）

胃肠疾病（即空肠 - 回肠旁路，肠切除，克罗恩病，吸收不良条件，腹泻引起的肠道高氧尿症）和减肥手术[20]

结节病

脊髓损伤，神经源性膀胱

遗传决定的结石形成

胱氨酸尿症（A，B和AB型）

原发性高钙尿症（PH）

肾小管性酸中毒（RTA）I型

2,8-二羟基腺嘌呤尿症

黄豆苷

Lesch-Nyhan综合征

囊性纤维化

药物诱导的石块形成（见表4.11）

与结石形成有关的解剖学异常

髓质海绵肾（管状扩张）

UPJ狭窄

肾盏憩室，肾盂囊肿

输尿管狭窄

膀胱输尿管肾反流

马蹄肾

输尿管囊肿

环境因素

慢性铅暴露

2 尿液取样

特异性代谢评估需要收集两次连续24小时尿样。收集瓶尿样应该用5％麝香草酚异丙醇制备，或储存温度

即时尿样是一种替代的取样方法，特别是当24小时尿液收集困难时，例如，在非厕所训练有素的儿童中就很困难。尿的研究通常将与肌酐排泄率联系起来，但是这些使用有限，因为结果可能随收集时间、性别，体重和年龄而变化。

3 代谢评估的时机

对于初始的特别代谢干预的时间，患者应在每天正常饮食下保持自己的饮食习惯条件，理想情况下是应结石排出至少二十天。

患者服用复发预防药物需要进行随访研究。第一次随访是在开始药物预防结石复发后8-12周后，如果尿因子危险因素尚未正常化，则可以调整药物剂量，如果有需要可以进一步评估24小时尿。一旦尿参数正常，就可以十二个月进行一次24小时尿评估。另外指南小组成员也意识到在这个问题上仅有非常有限的公开证据。“结石指南”小组的目标是在关于24小时尿液收集理想时机上设立SR。

4 实验室参考值

下表提供了国际上接受的不同实验室的参考范围

表1：成人血液参数的实验室正常值

BE=碱过量（缓冲碱损失中和酸） HCO=碳酸氢盐

PCO=二氧化碳分压， PO =氧分压

表2：成人尿参数正常实验室值

表3：尿样的正常值：成人肌酐比（溶质/肌酐）

表4：儿童24小时尿液中的溶质排泄量

02 预防复发

01 一般措施

所有结石患者，除了其个人相关风险外，还应遵循相关的的预防措施。其主要焦点是饮食习惯和生活方式风险正常化。高风险的结石患者，预防复发的具体措施，通常是基于结石成分分析后，给予药物治疗。

表5：一般技术措施

注意：蛋白质的需要量依据年龄而定，儿童期的蛋白质限制应特别注意。

*避免过量摄取维生素补充剂。

1 液体摄入

大量的液体摄入和结石形成之间的反比关系已被多次证明。果汁的作用主要取决于柠檬酸盐或碳酸氢盐的存在。如果有氢离子存在，最终的结果是中和。但是，如果存在钾，则pH和柠檬酸盐的量均增加。一项较大型的RCT研究，男性至少一次排石的患者每日消耗不定类型的软饮料至少为160 mL/d，并减少软饮摄入量或并其它无治疗。虽然干预显着降低了复发性结石的风险（RR：0.83; CI：0.71-0.98），但这一结果的证据水平较低，因为结果仅来自一项试验。

2 饮食控制

应该采取一种普遍的饮食习惯，即一种饮食均衡的混合饮食，且无任何过剩的饮食。

1. 水果、蔬菜和纤维

由于其有益性，应鼓励水果和蔬菜、纤维的摄入，虽然后者在防止结石复发中的作用是有争议的。碱性素食饮食的量可增加尿液pH。

2. 草酸盐

过量摄入富含草酸盐的产品应受到限制或避免，以防止草酸盐高负荷，特别是在具有高草酸盐排泄的患者中。

3. 维生素C

虽然维生素C是草酸盐的前体，但其是否作为草酸钙结石形成的危险因素仍然存在争议。然而，建议草酸钙结石患者避免过量的维生素C摄入似乎是明智。

4. 动物蛋白

不应超过，并限制在0.8-1.0 g / kg体重[456,457]。过多动物蛋白质的消耗有利于结石的形成，包括低枸橼酸尿症，低尿pH值，高尿酸血症和高尿酸尿。

5. 钙摄入量

钙的摄入量不应该受到限制，除非有充分的理由认为膳食中的钙与结石形成关系较大。钙的日常需求为1000至1,200毫克。除了肠原性尿草酸盐过多; 不推荐使用钙补充剂，膳食中的钙可在肠内可与草酸盐相结合。没有肾结石病史，但服用钙补充剂的老年人，应确保足够的液体摄入量，因为足够的液体摄入量可阻止尿液钙浓度的增加，从而减少或消除因钙补充剂使用，致相关的肾结石形成的任何增加的风险。

6. 钠

每日钠（NaCl）摄入量不应超过3-5g 。高钠摄入量对尿液的成分有不利影响，主要有如下影响：

•为了减少肾小管钠的重吸收，从而增加钙的排泄；

•由于碳酸氢盐的损失，导致柠檬酸盐的减少；

•增加尿酸钠晶体形成的风险。

通过限制钠和动物蛋白质可以减少钙结石的形成。在女性，过多的钠消耗与首次成石间的风险已经得到确认。没有关于限自变量钠的量，可降低结石形成风险的前瞻性临床试验。

7. 尿酸盐

在尿酸结石及高尿酸性草酸钙结石患者应限制富含嘌呤的食物，嘌呤的摄入量不应超过500毫克/日。

3 生活方式

生活方式因素可能会影响结石形成的风险，例如肥胖和高血压。

4 预防复发的建议