摘要：5月28日，丁香园一则“河南一地发生一级甲等医疗事故，涉事医生被判刑1年”的报道引发热议。该案例中，河南某诊所医生未做皮试直接使用青霉素，最终导致患者过敏性休克死亡。这起悲剧不仅暴露了某些基层医疗机构的用药乱象，更为所有临床医生敲响警钟！

5月28日，丁香园一则“河南一地发生一级甲等医疗事故，涉事医生被判刑1年”的报道引发热议。该案例中，河南某诊所医生未做皮试直接使用青霉素，最终导致患者过敏性休克死亡。这起悲剧不仅暴露了某些基层医疗机构的用药乱象，更为所有临床医生敲响警钟！

值得警惕的是，相比普通场景的过敏反应，麻醉医生面临的围术期过敏更具挑战性，原因在于：（1）致死率高，是普通场景的几倍；（2）1/3患者缺乏典型症状，极易误诊；（3）多种麻醉药物叠加，致敏原难以快速锁定。本文结合国内外发布的围术期过敏处理指南，为大家梳理抢救要点。

图1 中国裁判文书网截图及事件经过

这些致命误区必须要规避

与普通过敏不同，围术期过敏多发生在麻醉诱导后几分钟内，患者暴露于多种药物，致敏原复杂且难以快速识别。以下是麻醉医生要牢记的要点。

1.术前详细询问过敏史，警惕高危药物及过敏物质：围术期最常见的四种致敏原是抗生素、神经肌肉阻滞药、氯己定和专利蓝染料。此外，手术室内常见过敏物质如天然乳胶、明胶等也需要特别注意，因为这些物质可能对特定的易感人群产生影响。

表1 手术室内常见过敏物质及易感人群

2.术中密切监测，迅速识别过敏反应：围术期若出现意外、显著的心血管或呼吸衰竭情况，应立即考虑过敏性休克的可能性并迅速采取抢救措施。对于过敏反应的严重程度评估，可使用改良的Ring和Messmer评分量表（量表内容详见表2）。

表2 Ring和Messmer评分量表

3.注意过敏反应的隐蔽性和鉴别诊断：大约1/3的患者可能不会表现出典型的过敏反应症状（如荨麻疹）。在这种情况下，需将其与麻醉诱导药物的过度生理反应、气道操作、手术刺激等进行鉴别。过敏反应通常发生在麻醉诱导之后，症状常在接触致敏原几分钟内发作，皮肤征象可能因灌注锐减及手术铺巾掩盖，需特别注意观察。

表3 围术期过敏性休克的鉴别诊断

指南推荐

1.英国复苏委员会与围术期过敏网络指导委员会2024指南建议

（1）肾上腺素的使用

首选静脉注射：静脉注射起效更快，优于肌肉注射。

初始剂量：成人静脉注射50 μg（1:10 000浓度，即1 mg肾上腺素稀释至10 ml后取0.5 ml）。

个体化调整：部分患者10~50 μg即可起效；难治性过敏反应优先低剂量静脉输注。

给药途径：如果不能立即获得中心静脉通路时可通过外周静脉给药。

（2）液体复苏策略

初始剂量：成人500~1000 ml，儿童20 ml/kg（12岁以下）。

最大剂量：成人可达3~5 L，儿童60~100 ml/kg。

液体选择：慎用明胶等胶体液（可能诱发过敏）。

体位干预：补液同时采用头低脚高位或抬高双下肢，改善静脉回流。

（3）心肺复苏指征

启动时机：成人持续收缩压＜50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），尤其伴心动过缓时立即开始。

肾上腺素滴定：初始剂量根据胸外按压反应调整。

心搏骤停处理：按高级生命支持方案静脉注射肾上腺素；过敏导致的心搏骤停需延长复苏时间（包括有条件的体外生命支持）。

（4）支气管扩张药的使用

适应证：严重支气管痉挛持续不缓解时，可选用沙丁胺醇、异丙托溴铵雾化或静脉注射。

未证实疗法：静脉注射β受体激动药或硫酸镁疗效不明确。

（5）糖皮质激素的使用

建议不再作为初始治疗，仅作为肾上腺素难治性休克或支气管痉挛的辅助药物。

风险提示：可能延迟肾上腺素治疗，无证据支持其减轻过敏严重程度或预防双相反应。

（6）抗组胺药限制

不再推荐用于过敏反应初始紧急治疗（无法改善心血管/呼吸症状，快速静脉推注H1拮抗药可能诱发低血压）。

适应证：病情稳定后可用于血管性水肿、荨麻疹和瘙痒。

图2 围术期过敏反应处理流程

2.2019年发表《疑似围手术期速发过敏反应的管理：国际概述和共识建议》特殊患者管理建议

（1）产科特殊人群过敏处理建议

常见过敏原：药物诱导的IgE介导的过敏在产妇中的发生率较低，其中β-内酰胺类抗生素是最常见的过敏原。

处理原则：过敏反应的处理遵循与非孕期患者相同的治疗原则，并以临床表现为指导。

体位管理：产妇应保持子宫左移位，以避免压迫主动脉。

迅速复苏：对于III级和IV级反应者，应尽早静脉注射肾上腺素，并立即大量输注晶体液。

持续低血压处理：复苏后若患者仍持续低血压，应尽早考虑剖宫产。

心跳骤停处理：心跳骤停后4 min内应立即进行剖宫产；若常规复苏未能恢复循环，则1 min后即应行剖宫产。

（2）儿科特殊人群过敏处理建议

常见过敏原：围术期过敏反应在儿童中不常见，其中乳胶和神经肌肉阻滞剂是主要过敏原。

诊断与治疗挑战：由于儿童往往不配合诊断和治疗，故多数疑似过敏反应未被确诊。

处理原则：与成人一样，儿童围术期过敏反应的处理同样以临床表现为指导。

液体复苏：推荐使用晶体液进行复苏，剂量为20 ml/kg，必要时可重复。

首选药物：肾上腺素仍然是儿童过敏反应的首选药物，但在剂量上尚未达成共识。

（3）肥大细胞增多症特殊人群过敏处理建议

疾病特点：系统性肥大细胞增多的特点是皮肤组织肥大细胞异常增加，并浸润骨髓和其他器官。

围术期过敏风险：患者通过各种非特异性触发因素（如组胺释放剂和其他物理因素）增加围术期过敏的风险。

术前预防：通常建议术前使用H1、H2受体拮抗剂和皮质类固醇，但在临床试验中尚未证实其效果。

避免触发因素：避免肥大细胞脱颗粒的最好方法是避免已知的触发因素。

药物选择：应谨慎使用阿曲库铵、米库氯铵和其他具有明显组胺释放作用的药物。

一线疗法：使用肾上腺素和液体治疗。

来源：围术期医学论坛