摘要：原创 80后菠萝博士 菠萝因子文 | 菠萝（一）最近有个朋友找我咨询，他爸爸刚确诊2期肿瘤，医生建议的方案是手术+8个周期化疗。他爸爸很怕化疗，问能不能少做几次？医生说，指南建议是8个周期，做少了效果不好，容易复发。但他到底做几个化疗周期最好，医生其实并不知道
原创 80后菠萝博士 菠萝因子文 | 菠萝（一）最近有个朋友找我咨询，他爸爸刚确诊2期肿瘤，医生建议的方案是手术+8个周期化疗。他爸爸很怕化疗，问能不能少做几次？医生说，指南建议是8个周期，做少了效果不好，容易复发。但他到底做几个化疗周期最好，医生其实并不知道。或许他癌细胞容易耐药，8个周期根本不够，回头还会复发；或许他癌细胞对化疗很敏感，2个周期就够了，多余化疗纯属增加副作用；又或许手术已经把他癌细胞都切干净了，根本不需要化疗。没有上帝视角，该怎么决定呢？真实世界里，医生通常会用指南推荐的“标准方案”。指南里都是临床试验成功的方案，按照它来做，不会差到哪儿去，比瞎治强多了，但对个人，并不意味着总是最好的选择。“标准方案”是参考，守住的是治疗底线，但不是上限。指南来自成功的临床研究，“标准方案”是对一群患者而言，平均的最佳疗法之一，但问题是，世界上没有一个人是“平均病人”。就像要请一群山东人吃饭，主食的“标准方案”肯定是馒头，整体不会跑偏。但具体到某一个山东人，最佳主食是哪个，就很难讲了。米饭、面包、面条、甚至这人压根不吃主食都有可能。世界上没有两个完全相同的癌症患者。中国每年400多万患者，就是400多万种不同的癌症。理论上，每个患者都应该定制个性化治疗，但显然不现实。选择对某个患者的最佳疗法，对医生而言，也是非常困难的事情。医生一般是在“标准方案”指导下，根据自身经验做调整，在治疗不足和治疗过度之间谨慎地寻找平衡。这就是肿瘤治疗的难点所在。我妈妈当年乳腺癌就是这样，本来医生建议的标准治疗是手术+化疗+放疗，但阴差阳错之下，她错过了放疗机会，根本没做，但结果毫无影响，现在已经康复20年了。回头看，很显然不做放疗对她才是最好的选择。患者经常有一些很难回答的问题。比如，早期患者，手术切得很干净，统计上说90%都治愈了，那怎么知道我是那90%，还是那10%？中期患者，手术很成功，还要不要做满化疗和放疗？做吧，担心副作用太大，不做吧，担心复发，后续更麻烦。晚期患者，用新型免疫药后，效果很好，肿瘤完全消失了。能不能停药？停吧，担心复发，不停吧，担心副作用，也担心越来越瘪的钱包。如何能找到对患者最好的个性化方案？最重要的就是寻找更客观的预测指标。最近几年，微小残留病灶（英文缩写MRD，Minimal Residual Disease）检测的突破，为解决这个问题提供了一种思路。这是现在很热门的前沿概念，如果你现在还没听过这个词，以后肯定会听到，今天就聊聊它。
图片来源：参考文献哪怕复发，MRD也能提前发现。这次研究中，对于复发患者，MRD 检测可以比影像提前近一年发现，最早的一个患者提前了超过3年！复发肿瘤在影像上被看到，细胞数量已经不少了，如果能提前1~3年发现，那治疗起来肯定更容易，就像一个黑社会还没成型的时候，瓦解起来更简单。肠癌里面研究也有类似发现。《新英格兰医学杂志》发表的代号为DYNAMIC的试验证实，MRD可以指导2期肠癌患者的精准治疗。手术后MRD持续阴性的患者，即使不化疗，3年无复发生存率也高达92.5%，这个数字比MRD阳性、接受过化疗的患者还要高。未来，对于MRD持续阴性患者，减少治疗强度，降低副作用，是大势所趋。（四）另一个患者常常面临的问题是：如果抗癌新药效果很好，肿瘤消失了，到底需要用多久？停药吧，害怕复发；一直用吧，钱包受不了，何况还有副作用。PD-1免疫药指南推荐用2年，我一般也是这么建议。但显然这是人为规定的数字，凭啥不是23个月或者25个月？对吧。我们知道，肯定不是所有人都需要用2年，因为现实中很多人因为副作用太大，或者是钱不够，都没有用满，肿瘤也并没有复发。但怎么知道停药是不是安全？以前不敢冒险，都是尽量用两年再说。但最近有临床研究发现，如果MRD检测持续阴性，就可以考虑提前停药，后续复发风险很低。靶向药也是类似情况。中国肺癌大咖吴一龙教授的团队最近发表了一个很有意思的研究。他们对比了60例用EGFR靶向药效果非常好的中晚期肺癌患者。他们看起来都一样，用药后都达到了完全缓解，影像学看不出问题，肿瘤标记物也正常，做了一次MRD检查也是阴性。这个研究的目的是回答两个关键问题：1.他们能停药吗？2.如果停药后复发，再用药还有用吗？事实证明，这群看起来一样的患者，其实有三类：第一类患者停药后真的一直没事儿，一直MRD阴性，停药是明智选择。第二类患者停药后很快MRD就转阳了，说明他们最高危，不能停药，甚至应该考虑加药。第三类最有意思，他们介于前面两者之间，停药后短期没事儿，但过一阵子MRD或肿瘤标记物就转阳了，肿瘤出现复发。患者和患者确实是不同的。下一个重要问题：停药后复发的患者，再用药效果还会好吗？答案是肯定的！复发患者重启靶向药治疗后，依然有高达96%的患者肿瘤再次显著缩小，有一部分患者又实现了完全缓解。从这个研究看起来，根据MRD情况来决定停药与否，是个更好的选择。如果MRD阴性，就可以考虑停药，并持续监控MRD，如果一直阴性，就不用担心，如果啥时候出现阳性，就再次用药。还需要更大规模研究来重复这个结论，如果成功，我们就离把癌症真正当慢性病管理又近了一步。这个思路并不新鲜，我们管理糖尿病和高血压就是这样：如果血糖或血压超标，就用药。如果改变生活习惯后，血糖和血压恢复正常，那就可以停药。回头如果又高了，再吃药控制。血糖和血压能这么做，就是因为我们有很好的持续检测手段。以前癌症没法这么做，是因为检测水平不行，随着MRD技术的成熟，我们看到了希望。我们既不希望大家盲目地一直吃药，觉得自己永远是患者，也不希望大家盲目地停药，觉得自己啥事儿没有。（五）微小残留病灶MRD检测在实体瘤中的应用探索才刚刚开始，还有很多挑战。比如，它现在并不适合所有癌症，主要因为有些肿瘤释放到血液里的突变DNA很少，所以检测很困难。另外，MRD技术本身还在优化和发展中，现在行业内公司使用的技术有所不同，大家都觉得自己的最好，争议肯定还会继续，相信最后还是临床效果好，性价比高的方案胜出。MRD广泛应用的一个障碍是费用。现在它还很贵，做一次数千元，如果长期定期监控，经济负担着实不小。不过随着使用的人越来越多，技术越来越成熟，价格肯定会下降。不管怎么样，微小残留病灶MRD这件事儿本身的意义无需置疑，对癌症精准治疗意义重大，应用肯定会越来越广。期待更多研究结果，也期待更可及的价格。致敬生命！致谢：感谢广东省人民医院吴一龙教授对本文的建议和审核。*本文旨在科普癌症背后的科学，不是药物宣传资料，更不是治疗方案推荐。如需获得疾病治疗方案指导，请前往正规医院就诊。参考文献：1. Serial Postoperative Circulating Tumor DNA Assessment Has Strong Prognostic Value During Long-Term Follow-Up in Patients With Breast Cancer. JCO Precis Oncol. 2024 Apr:8:e2300456.2. Circulating Tumor DNA Analysis Guiding Adjuvant Therapy in Stage II Colon Cancer. N Engl J Med 2022;386:2261-22723. Circulating Tumor DNA-Guided De-Escalation Targeted Therapy for Advanced Non-Small Cell Lung Cancer: A Nonrandomized Controlled Trial. JAMA Oncol. 2024 Jul 1;10(7):932-940.4. Minimal residual disease as a target for liquid biopsy in patients with solid tumours. Nat Rev Clin Oncol. 2025 Jan;22(1):65-77.原标题：《一文说清：热门的微小残留病灶（MRD）到底有啥用？》 来源：健康贴心宝
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