误吸--容易被含糊地对待

摘要：误吸是指液体或微小颗粒在意外情况下通过声门进入病人的下呼吸道，可能导致病人发生吸入性肺炎，严重时可引起窒息，甚至威胁生命。通常误吸是不可见的，容易导致诊疗延误，影响患者的预后；而且误吸的程度往往是未知的，临床表现从无症状到严重的呼吸窘迫不等，误吸的治疗也无统一

据报道，超过90%的老年人社区获得性肺炎（CAP）是由误吸引起的。有研究显示误吸是鼻饲患者严重的并发症之一，病死率高达35%。

误吸是指液体或微小颗粒在意外情况下通过声门进入病人的下呼吸道，可能导致病人发生吸入性肺炎，严重时可引起窒息，甚至威胁生命。通常误吸是不可见的，容易导致诊疗延误，影响患者的预后；而且误吸的程度往往是未知的，临床表现从无症状到严重的呼吸窘迫不等，误吸的治疗也无统一标准。

误吸胃内容物后引起的肺部化学性损伤，导致肺纤维化，多数患者经治疗可以2周内逐渐回复，部分重症患者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征。对于化学性误吸性肺炎通常以对症治疗为主，合并细菌性感染时可适当使用抗生素，但并不推荐用于预防感染。

虽然，误吸是所有医生都关心的常见临床问题。但不幸的是，误吸后的诊断通常被含含糊糊地统称为“吸入性肺炎”(Aspiration pneumonia，AP) ，其实误吸的后果多样，取决于误吸物的成分、量、分布、pH值，以及颗粒物质和细菌的存在与否。由于涉及多个因素，胃内容物误吸可能导致多种不同表现和结局的肺损伤综合征。

酸性液体误吸后几小时内的病理检查显示支气管上皮退化、肺水肿和出血，被称为“Mendelson综合征”。随着误吸物的pH值低于2.5的临界水平，肺损伤程度增加。当误吸胃内容物的pH值小于1.8时，患者的死亡率为100%。然而，当误吸胃内容物的pH值在1.8到2.5之间时，死亡率仅为25%。

动物实验发现：气管内注入胃液可导致大鼠肺纤维化，辣椒素受体（TRPV1）通过激活TGF-β1/Smad3通路促进误吸胃液导致的大鼠肺纤维化的发生。

非酸性或中性液体误吸（pH值>2.5）可能导致肺部短暂或持续的损伤，非酸溶液吸入引起的肺泡细胞坏死较少，中性粒细胞浸润较少。如果误吸物的pH值>2.5，无颗粒物质，且渗透压正常，恢复可能迅速（比如：水、血液、唾液等）。

食物颗粒或刺激性物质误吸，将导致肺部持续的炎症反应。因此，在观察到或高度怀疑有颗粒物质吸入时要进行支气管镜检查、肺泡灌洗或取出异物。

虽然胃潴留量多时，误吸发生更频繁，但胃潴留量与误吸没有正相关性，即不管胃潴留量多少都会发生误吸。尤其胃贲门松弛、食管裂孔疝、反流性食管炎的患者更容易发生误吸，哪怕是仅有少量的胃内容物如胃液或胆汁，在麻醉等意识不清的情况下依然容易导致误吸。

微误吸是微量的口咽分泌物和(或)胃内容物进入呼吸道的过程,识别难度大,是呼吸系统常见但又认识不足的病理现象。微误吸的发病率极高,50%~75%的气管插管患者存在微误吸, 90%的脑卒中患者合并微误吸。微误吸临床表现多变且隐匿,常无呛咳等临床症状,发生微误吸的患者很可能被漏诊或误治为其他继发性疾病。目前,将分泌物胃蛋白酶浓度>200ng/ml或α-淀粉酶水平>1685IU/ml作为微误吸的诊断标准。

误吸的诊断方法：

误吸包括显性误吸和隐匿性误吸，隐匿性误吸通常无任何症状，在诊疗和护理患者时难以通过临床表现来判断，容易被忽视。尤其颅脑损伤意识不清的患者、处于胃轻瘫状态的ICU患者、留置胃肠管的患者，胃排空能力下降、吞咽活动减弱的患者，削弱了食管对反流胃内容物的清除能力，增加了误吸的风险。

通常临床上判断误吸的方法是：患者有呛咳的症状、血氧饱和度下降和呼吸困难的表现、有体温升高及有反流误吸可能的病情，胸片和胸部CT为诊断误吸的金标准。但对于无明显症状的，难以确诊的隐匿误吸和微误吸可以采用以下方法：

监测口咽或痰的胃蛋白酶含量可作为误吸的可靠指标。推荐使用胃蛋白酶测定来监测误吸与反流，而床边口腔分泌物pH值测定不是有效的胃反流标志。

亚甲蓝染色法是将亚甲蓝加入患者的鼻饲营养液中进行染色，通过肉眼观察吸出的痰液颜色，如果痰液呈现亚甲蓝的特征颜色（通常是蓝色或淡绿色），则提示可能存在误吸。此法是一种简单、快速且有效的误吸检测方法，尤其适用于机械通气患者的肠内营养过程中发生的误吸。

放射性核素吞咽显像可以检测误吸，也可以定量评估口咽部残留及口咽部清除率。患者吞咽含有放射性核素（如99mTc-硫胶体）的液体或食物，通过γ相机对患者进行动态显像，观察放射性示踪剂在口腔、咽部、食管以及气道中的分布和运动情况，如果放射性示踪剂出现在气道或肺部，即表明发生了误吸，但放射性核素无法鉴别和区分口腔分泌物与胃食管反流所致误吸。

判断胃管位置可通过采用pH试纸测定抽出物的pH值，而X射线法作为判断胃管位置的金标准。

误吸的治疗措施：

如果观察到吸入性误吸，立即进行气管内吸痰；如果发现或怀疑有大颗粒误吸，则进行支气管镜检查；如果血氧饱和度降低和血气测量表明低氧血症时，需要积极的呼吸支持，包括吸氧和气管插管呼气末正压；不建议使用大量中性或碱性溶液洗胃；不建议预防性使用抗生素；使用皮质类固醇的益处也尚未得到证实。手术前使用抑制胃酸的药物，使胃pH值升高至2.5以上，可减轻误吸的后果。
海姆立克急救法（Heimlich maneuver），又称为腹部冲击法，是一种用于救助窒息患者的急救技术。当一个人因为异物阻塞气道而无法呼吸时，可以采用海姆立克急救法来帮助其排出阻塞物。