摘要：慢性阻塞性肺疾病（COPD），是一种常见的慢性呼吸系统疾病，以持续的气流受限为特征，通常与气道和肺泡的异常有关，这些异常是吸烟、空气污染等有害气体或颗粒长期暴露的结果。

慢性阻塞性肺疾病（COPD），是一种常见的慢性呼吸系统疾病，以持续的气流受限为特征，通常与气道和肺泡的异常有关，这些异常是吸烟、空气污染等有害气体或颗粒长期暴露的结果。

COPD包括慢性支气管炎和肺气肿两种类型，主要表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，严重时可导致呼吸衰竭。在中国，COPD患者数量庞大，尤其在基层地区，由于医疗资源相对有限，COPD的管理和治疗面临诸多挑战。

本次邀请到石清红医师，她作为武汉市第五医院的医疗骨干，不仅在呼吸系统疾病的诊治上有着丰富的经验，还特别擅长COPD的管理，其专业背景和实践经验对于探讨基层COPD管理具有重要价值。

专家简介

主治医师

武汉市第五医院

曾于华中科技大学附属同济医院进修学习，

擅长呼吸系统常见、多发疾病及睡眠呼吸障碍性疾病的诊治，对慢性气道疾病及支气管哮喘的救治经验丰富。荣获“最美结核病防治工作者’称号。

当前我们对慢阻肺的管理面临怎样的问题？

石清红医师：慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一种普遍存在的慢性呼吸系统疾病，由于人口老龄化、吸烟、二手烟暴露、室内外空气污染和慢性肺部基础疾病等多种因素影响，慢阻肺成为继高血压和糖尿病之后的第三大慢性疾病，其防控形势十分严峻，所面临的问题可总结为“两高两低”：

1、患病率高：我国约有一亿慢阻肺患者，有研究表明随着年龄的增长，患病率逐渐升高，20岁以上人群患病率为8.6%，40岁以上人群为13.7%，60岁以上人群高达27%；

2、死亡率高：慢阻肺同样具有高死亡率的特点，在全球疾病负担和死亡原因中排名第三，全球每年死亡人数超过100万，而我国慢阻肺死亡人数却占到全球死亡人数的三分之一；

3、公众知晓率低：有研究发现公众对慢阻肺的知晓率不足10%，且慢阻肺患者中仅有不到3%的人明确知道自己患有该病，而不足10%的患者接受过肺功能检查；

4、基层规范诊疗率低：大多数慢阻肺患者存在误诊情况，患者从出现症状到确诊平均需三年时间。轻症慢阻肺患者中，仅有10%可明确诊断，导致在轻症阶段得到有效干预的比例更低。

在分级诊疗中，基层医疗机构应该承担怎样的职能？如何有效利用有限资源来提高慢阻肺管理的质量？如何改进转诊流程以确保患者得到及时和适当的治疗？

石清红医师：我国居民对慢阻肺知晓率较低，因此开展早期预防、广泛宣传教育和有效的社区管理非常必要，这不仅可以提高居民对慢阻肺的认识，还能增强其防范意识。

社区卫生服务中心、二级综合性及具有呼吸专科的医院等基层医疗机构作为慢性呼吸系统疾病的首诊医疗机构，主要负责慢阻肺的预防、高危人群的识别与筛查、患者健康教育、康复治疗以及长期随访。因此基层医疗机构在慢阻肺患者早期筛查和稳定期管理中充当着关键的中坚力量，并且具有全程管理的兜底作用。

为了提高慢阻肺患者的管理质量，合理利用有限资源至关重要。2024年9月，我国首次将慢阻肺纳入国家公共卫生服务体系，并发布相关文件明确要求基层医疗机构履行相关职责。

具体来说，对于基层社区管理的常住居民，尤其是35岁及以上的居民，社区医务人员需对辖区内的慢阻肺患者提供全方位服务，主要包括为患者建立健康档案，开展每年不低于四次的随访，并在随访过程中实施评估、分类干预，同时每年提供一次免费健康体检及至少一次肺功能检查。

这些措施主要适用于已确诊的慢阻肺患者，实际上因缺乏明显症状或症状较轻而被漏诊的早期慢阻肺患者却占大多数，因未确诊尚无法享受相关政策，但随着病情进展，相关症状逐渐显现并加重，如咳嗽、咳痰加重、活动后呼吸困难等，患者往往此时才会选择就医，而这时可能已经出现显著的肺功能下降，严重影响疾病的预后。因此，早期发现慢阻肺有助于延缓疾病进展并改善患者的治疗效果。

作为慢阻肺早诊断早治疗第一道关卡的基层医疗机构，承担着重要的筛查任务，因此建议对40岁以上或暴露于危险因素（如长期吸烟、长期暴露于二手烟、空气污染等）中的高危人群，特别是有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状的患者，应每年进行肺功能检查。

对于高危人群，若基层医疗机构存在相关检查设备配备不足等情况，也可通过问卷调查或筛查等方式来识别，并建议其转诊至上级医院进行进一步诊疗。对于非高危人群，基层医疗机构应定期随访，早发现、早诊断，减少漏诊，实现疾病的早期干预与管理。

慢性呼吸系统疾病的患者在治疗后往往需要长期随访，您认为在随访过程中重要的评估指标有哪些？同时，对于随访中发现病情变化的患者，如何及时调整治疗方案以确保治疗的连续性和有效性呢？

石清红医师：慢阻肺患者的长期管理流程主要为回顾、评估、调整，二级及以上医院确定初始治疗方案后，基层医疗机构在随访过程中，主要对以下指标进行评估：

1、呼吸困难的改善：评估患者的呼吸困难症状是否持续，是否出现急性加重；

2、吸入装置的使用能力：评估患者是否能够正确使用吸入装置，确保药物使用的有效性。部分患者因吸入方式有误或手口不协调，可能导致药物无法有效发挥作用；

3、用药依从性：评估患者是否按医嘱规律使用药物。部分患者可能因症状改善而自行停药，或症状加重时才恢复使用药物，从而影响治疗效果；

4、急性加重事件的评估：评估患者是否出现急性加重事件，引起加重事件的原因是否是慢阻肺相关合并症导致，如心力衰竭、心肌梗死、肺栓塞、气胸等。

对于随访过程中发现病情变化的患者，经评估后要给予及时而有针对性的治疗方案调整，比如若是吸入装置的使用问题，需更换吸入装置并对使用方法进行指导；若患者用药依从性良好，吸入方式无误，但症状仍持续或加重，可能需要考虑降级，如更换药物，引入靶向药或免疫调节药物。

若评估过程中对于病情不稳定的患者，尤其出现血氧饱和度低于90，或出现呼吸衰竭、咳嗽喘息、呼吸困难等加重症状时，需及时将患者转诊至上级医院进行进一步诊治。

若基层医疗机构对患者治疗方案进行调整后，需继续定期随访，如建议患者约三个月后复查肺功能，如果患者病情控制良好，那么需6-12个月，或者至少一年左右，复查一次肺功能。

基层医疗机构如何提高患者对慢阻肺的认识和自我管理能力？您认为哪些患者教育策略在基层最为有效？患者教育对提高患者治疗依从性和生活质量有哪些具体的影响呢？

石清红医师：基层医疗机构可以通过多种途径提升患者对慢阻肺的认识和自我管理能力。

首先，依靠医生，护士，药师，甚至是康复治疗师等对患者进行指导教育，根据慢阻肺的疾病特点，如不完全可逆的气道变形狭窄，进行性加重的疾病进展规律，肺功能的逐步下降，疾病后期会降低患者的生活质量等方面帮助患者了解疾病。

同时强调长期规律用药的重要性，因为规律用药有助于维持病情的稳定，预防急性加重，并且改善疾病症状和健康状况。

其次，根据患者的临床表现、急性加重的风险大小、肺功能指标以及手口协调程度等方面制定个性化诊疗方案，同时对患者家属开展健康教育，给予家属“监督”角色，从而提高患者用药的依从性。

最后，医疗机构可借助信息化手段，如小程序等定期为慢阻肺患者推送相关健康科普文章，也可开发用药提醒软件等，定时提醒患者用药。

在基层医疗机构有效的患者教育策略，我认为有以下几方面：

1、戒烟教育：戒烟是控制慢阻肺的核心措施，基层医疗机构可以通过口头讲解、发放宣传材料、播放视频等形式，帮助患者理解戒烟的必要性，并制定可行的戒烟计划，同时进行监督落实，必要时也可提供戒烟药物。

2、疾病认知教育：可利用门诊、病房或社区义诊等不同场所，帮助患者了解慢阻肺的发病机制、常见症状和危险因素，帮助患者意识到疾病的长期影响，从而提高自我管理的意识。

3、长期规律用药的教育：强调长期规律用药对控制病情、预防急性加重的重要性。通过反复讲解和实际示范，使患者了解药物治疗的必要性。

4、吸入装置使用教育：基层医疗机构可以通过现场演示、视频指导等方式，确保患者掌握正确的吸入装置使用方法，从而提高药物疗效。

5、呼吸康复和自我护理教育：提供呼吸康复训练和居家养疗的指导，帮助患者改善呼吸功能和整体健康状况，目前我院有举办呼吸康复训练相关培训班，有需求的患者可来院参加。

6、急性加重识别教育：发放漫画形式的急性加重识别卡，患者可根据自身情况选择相应选项，当中度发作出现两项及以上时，提醒患者需及时就医。

通过以上全面且系统的教育策略教育，可在很大程度上提高慢阻肺患者的自我管理能力、依从性以及生活质量。

编辑 | 郑永韬

审核 | 李冠妍、孙富康

排版 | 郑延飞

来源：全科学苑