2025 CASH丨付蓉教授：PNH中国指南解读

摘要：日月其迈，时盛岁新。2025年1月3日至5日，第五届中国血液学科发展大会（2025 CASH）在津盛大召开。会议继续以“大血液、大卫生、大健康”为主题，邀请国内外血液学领域顶尖专家学者，深入探讨血液学科的最新进展和未来趋势。在本届大会上，天津医科大学总医院付蓉

编者按：日月其迈，时盛岁新。2025年1月3日至5日，第五届中国血液学科发展大会（2025 CASH）在津盛大召开。会议继续以“大血液、大卫生、大健康”为主题，邀请国内外血液学领域顶尖专家学者，深入探讨血液学科的最新进展和未来趋势。在本届大会上，天津医科大学总医院付蓉教授带来了题为《PNH中国指南解读》的精彩报告，为规范化管理和诊治阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）提供了极具价值的参考和指导。《肿瘤瞭望-血液时讯》在会议现场特邀付蓉教授就该话题做进一步分享。

《肿瘤瞭望-血液时讯》：《阵发性睡眠性血红蛋白尿症诊断与治疗中国指南(2024年版)》于去年8月在中华血液学杂志发表，作为通信作者和执笔人，请您给我们介绍下指南更新的背景？

付蓉教授：阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）是一种罕见的后天获得性造血干细胞克隆性疾病，临床主要表现为血管内溶血、骨髓衰竭和高风险并发血栓等，虽为良性血管内溶血性疾病，严重者可危及生命。

尽管PNH是一种罕见病，并已纳入我国《第一批罕见病目录》，但因我国人口基数庞大，PNH发病人数仍然较多，在各个年龄组均有报道，特别是中青年患者，因此亟需加强管理和诊治。

近年来，PNH在诊断及治疗等方面均取得较大进展，尤其是补体抑制剂治疗领域。为进一步规范和提高我国PNH的诊治水平，中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组制订《阵发性睡眠性血红蛋白尿症诊断与治疗中国指南（2024年版）》。

《肿瘤瞭望-血液时讯》：与之前的指南相比，新版指南在诊断方面有哪些主要变化？这些更新对PNH的早期诊断和精准治疗有何重要意义？

付蓉教授：在诊断方面，2024版指南更新了PNH的诊断标准和流程，完善了相关筛查指征，强调了流式细胞术在PNH诊断中的关键作用，高灵敏度流式细胞术已成为诊断PNH的“金标准”。

具体而言：

规范PNH克隆命名

2024版指南根据国际临床流式协会（ICCS）/欧洲临床细胞分析协会（ESCCA）指南规范了PNH克隆的命名。

筛查指征更新

新增需要筛查PNH克隆的指征，除2013版共识中提及的指征外，新增出现如下不能用其他疾病解释的临床表现：呼吸困难，腹痛、头痛、腰痛、吞咽困难、勃起功能障碍、体重减轻等。

临床表现细化

明确了PNH的具体临床表现，包括血红蛋白尿、疲乏、黄疸与肝脾肿大、血栓形成、肾功能不全、肺动脉高压、全血细胞减少以及平滑肌功能障碍相关的表现（包括吞咽困难、呼吸困难、腹痛、胃胀、背痛、头痛、食管痉挛、勃起功能障碍等）。

实验室检查项目更新

关于实验室检查的常规检测项目，2024版指南在2013版共识基础上，新增了血清铁代谢指标水平、免疫球蛋白水平（IgG、IgA、IgM、C3、C4）及流式细胞术检测气单胞菌溶素前体变异体（FLAER）检测项目，并明确指出，高灵敏度流式细胞术已成为诊断PNH的“金标准”。

诊断分型更加精准

流式细胞术可以检测不同血细胞种类GPI锚连蛋白的缺失、量化PNH克隆的大小，同时对PNH微小克隆的检出具有较高灵敏度。基于此，PNH诊断分型更加精准，根据流式细胞术检测结果、溶血指标及骨髓细胞学检查结果分为经典型、合并其他骨髓衰竭性疾病和亚临床型三种类型。

新增鉴别诊断

PNH属溶血性疾病，在排除先天遗传性疾病后，PNH主要与后天获得性溶血性疾病相鉴别。因此，2024版指南新增了PNH与其他获得性溶血性疾病的鉴别诊断谱，以期提高诊断的精准度。

《肿瘤瞭望-血液时讯》：根据新版指南，PNH的治疗策略有哪些主要更新和推荐？在新型药物使用方面有哪些注意事项？

付蓉教授：2024版指南指出，PNH总体治疗原则为基于疾病临床分型选择治疗方案，对症支持治疗不再为PNH的常规治疗手段。经典型PNH的一线治疗方案为补体抑制剂，可选择C5补体抑制剂、B因子抑制剂。亚临床型PNH针对PNH克隆无需治疗，主要针对潜在骨髓衰竭进行治疗，应用免疫抑制剂可能有效。合并其他骨髓衰竭性疾病者建议应用免疫抑制剂联合促造血治疗。若患者PNH克隆比例较高且伴有溶血，可应用免疫抑制剂联合补体抑制剂；有合适供者的年轻患者可考虑行造血干细胞移植治疗。

此次，在治疗方案上也更加细化。2024版指南对补体通路抑制剂、免疫抑制和促造血治疗、异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）、以及其他对症支持和探索性治疗方案的适应证、详细治疗方案、治疗相关不良反应的处理等进行详细阐述。此外，还新增了并发症的风险评估、治疗及管理、儿童PNH的治疗以及随访监测等内容。

值得注意的是，2024版指南重点强调，所有患者均须在接受补体抑制剂治疗之前至少2周进行疫苗接种，以降低感染风险。在C5补体抑制剂治疗期间，若出现持续贫血加重还需警惕红细胞C3沉积增加导致的EVH。如出现补体C5抑制剂相关的EVH，可考虑使用近端补体抑制剂、糖皮质激素或参与临床试验等方案进行干预。

《肿瘤瞭望-血液时讯》：PNH是一种慢性疾病，患者的长期管理和生活质量提升同样重要。新版指南对于PNH患者的长期管理和生活质量提升有哪些建议？

付蓉教授：除上述相关治疗外，指南还强调应加强对PNH患者的随访和长期管理，以提高患者的生活质量。具体包括：

PNH患者应注重贫血、血栓、感染等相关症状的自我监测

例如疲劳、尿色改变、呼吸困难、疼痛、水肿、发热、勃起功能障碍等，有上述症状发生建议及时就医。

应用补体抑制剂治疗患者

还需进行定期随访监测，重点关注血细胞分析、PNH克隆比例及补体活性等关键参数。检测血浆中游离C5水平可以作为末端补体活性的生物标志物，而流式细胞术或Coombs试验检测C5抑制剂治疗后红细胞膜表面C3片段的沉积情况则可作为EVH的评估指标。

allo-HSCT患者

建议移植后定期监测血细胞分析、溶血相关指标及PNH克隆变化，同时注意监测GVHD及感染症状。

其他确诊PNH患者

应常规监测溶血指标及PNH克隆变化。若病情稳定，可每年监测1次，若出现任何临床或血液学参数变化时应缩短监测间隔。