摘要：2024年11月14日，国家卫生健康委等6部门联合印发《关于改革完善基层药品联动管理机制 扩大基层药品种类的意见》，提出解决基层用药问题的具体措施。如何将《意见》提出的各项措施转化为群众可感可及的服务，如何通过基层药品联动管理机制的改革完善形成促进“三医”协同

2024年11月14日，国家卫生健康委等6部门联合印发《关于改革完善基层药品联动管理机制 扩大基层药品种类的意见》，提出解决基层用药问题的具体措施。如何将《意见》提出的各项措施转化为群众可感可及的服务，如何通过基层药品联动管理机制的改革完善形成促进“三医”协同发展和治理的有效实践，如何让小药片真正体现大民生……

“中国卫生杂志”微信公众号聚焦《意见》中的重点任务和关键词，以正在探索且被证明行之有效的地方实践为案例，寻找更多《意见》落地的路径和可能。

相比于紧密型县域医共体上下用药衔接改革的轰轰烈烈，城市医联体相关改革则显得沉静很多。组织、机制、人事、财务等的松散性，常常被当作城市医联体上下用药衔接难的原因。2023年4月，在推进分级诊疗体系建设7年之后，上海市人民政府再次重磅发布提升社区卫生服务能力的文件。借此，全市推开了区域医联体（区级医疗机构牵头成立的城市医联体）上下用药衔接工作，探索打破“常规观念”的新路径。

政策先行

为社区用药放权赋能

上海市社区卫生服务体系改革始于1997年。当年，上海市将街道医院和乡镇卫生院转型为社区卫生服务中心，并通过标准化建设、转变功能定位和服务模式以及开展全科医生等社区卫生人才培养，初步构建了覆盖城乡的社区卫生服务网络。随后，上海市持续深化社区卫生服务体系综合改革，着力建立家庭医生“守门人”制度，打造社区卫生服务功能型平台，不断健全完善社区卫生服务网络。

为持续提升社区卫生服务能力、促进分级诊疗体系建设、充分发挥社区卫生服务在卫生健康服务体系中的基础性作用，2023年4月20日，上海市人民政府办公厅印发《进一步提升本市社区卫生服务能力的实施方案》，从6大方面24条措施着手，为社区卫生服务机构放权赋能。《实施方案》特别明确，优化药品配备供应，扩展社区卫生服务机构药品配备范围，加强与二、三级医疗机构用药目录衔接，实现区域内医疗机构常见病用药目录一致；建立医联体内统一的药品采购目录和供应保障机制。

为明确上下用药衔接政策的落地路径、突破实施的难点堵点，2023年8月17日，上海市卫生健康委、市医疗保障局联合印发《关于进一步加强社区药品配备保障的通知》，强调社区卫生服务中心药品配备是辖区居民日常用药保障的主渠道。《通知》提出，加强社区卫生服务中心与二、三级医疗机构常见病慢性病用药目录衔接，实现区域医联体内医疗机构常见病慢性病用药目录统一；对于社区卫生服务中心新开设专科（专病）门诊的，应根据医联体内上级医疗机构专科用药情况配备药品；探索构建医联体内同质化的药品管理、供应、服务体系。

为让上下用药衔接等政策更好地落地、让居民对改革的获得感更具成色，2023年9月25日，上海市医疗保障局、市卫生健康委、市中医药管理局联合印发《本市医保进一步支持社区卫生服务能力提升的若干举措》。《若干措施》专门就适度提高基层医保报销比例、基层用药参照甲类支付、增强基层用药保障范围、优化基层适宜技术价格管理、合理安排医保总额预算、支持区域紧密型医联体等多个方面作出详细规定。

在政策密集发布的同时，上海市卫生健康委成立市民配药工作专班，不断“升级”已有的各项药品配备保障措施。2023年5月，专班根据梳理出的居民有需求且可配送的药品清单，为延伸处方药品库扩充了居民急需的80种药品。2023年8月，专班组织专家梳理出本市二、三级医疗机构目前在用的常见病慢性病药品清单，并推荐形成社区配备药品清单，共含130种药品。此外，专班主动与医保部门沟通，积极推动各级医疗机构落实电子处方流转、互联网复诊配药等工作，让“数据多跑路，患者少跑腿”。

可以说，高级别的政府文件、操作性强的具体措施、有力大胆的外围保障、持续优化的便民细节，给予了上海市区域医联体推动上下用药衔接最大的底气和最强的助力。

精准落地

一区一策推动用药衔接

进入“十四五”时期，随着区域性医疗中心建设工作的稳步推进，上海市区级医疗机构乘着“顶天、立地、强腰”医疗版图重构的东风，走上了发展的“快车道”。在上海市现行的医疗版图中，区级医疗机构作为坚强的“腰部”，向上对接市级三甲医院，向下辐射社区卫生服务机构。如今，众多“区域性医疗中心—社区卫生服务机构”组成的区域医联体正积极探索着紧密型发展的模式，努力成为推动社区卫生服务能力提升、分级诊疗制度落地的重要引擎。

“在社区卫生服务能力提升、区域医联体建设、分级诊疗制度落地的过程中，上下用药衔接是必不可少的一个环节。”上海市卫生健康委药政处处长倪元峰介绍，2023年初，该市开展的市民配药专项调研发现，随着社区卫生服务能力的提升、区域医联体牵头医院服务的下沉、大医院回流患者的增多等，居民对于专科用药等非基本药物、集采未中选原研药品、个性化治疗药品等的需求有待进一步满足。

基于调研情况，上海市结合社区卫生服务能力提升、区域性医疗中心建设、区域医联体建设、数智赋能卫生健康等工作，加快实施“一区一特色，一中心一方案”的区域医联体上下用药衔接改革，探索以多种方式满足居民多样化的社区配药需求。

“选”是上下用药衔接的关键环节，即区域医联体药品目录的制定。记者调研发现，上海市各区均因地制宜地出台了特色化的目录制定办法。而且，即使在同一个区，不同区域医联体之间的举措也不尽相同。

静安区早在2014年就开始改革统一全区公立医疗机构药品目录。2021年，静安区卫生健康委在更新维护区药品监管平台的同时，组织相关专家，根据法律法规要求、区域性医疗中心和社区卫生服务机构功能定位、居民用药实际情况和个性化需求等，形成了《静安区区属公立医疗机构供应使用药品汇总目录》。这一被称为区内用药“大盘”的目录具体到了厂牌，所有区属公立医疗机构（含社区卫生服务机构）用药均须从“大盘”中选择。对于“大盘”内的非集采药品，所有区属公立医疗机构以采购联盟的形式开展药品集中议价采购，进一步降低医疗机构采购成本、减轻患者药费负担。

其他区的区域医联体上下用药衔接工作多起步于2023年年中，且重点主要聚焦于统一常见病慢性病用药目录方面，较少涉及采购的范畴。以记者采访的浦东新区为例进行说明。

2023年4月，浦东新区卫生健康委发文鼓励各区域医联体牵头单位联合医联体内社区卫生服务中心，综合考虑周边居民用药需求、人群特点、社区诊疗能力和特色病种/专科开展情况等，商定形成医联体统一用药目录；同时，明确标注适宜社区使用的药品，进而形成常见病慢性病用药目录。而后，全区医疗机构均启动相关工作。统计数据显示，截至2024年10月底，浦东新区各社区卫生服务中心平均配备药品品种数为1200种，比2023年4月环比增加113.14%；社区卫生服务中心与牵头医院的常见病慢性病用药品种吻合度超过95%、品规吻合度超过90%。

浦东新区浦南医院（上海交通大学医学院附属仁济医院浦南分院）牵头的世博医联体开展的上下用药衔接工作，是该区相关工作的一个缩影。2023年7月，世博医联体共同商讨拟定了第一版的医联体统一用药目录和常见病慢性病用药目录，两个目录均具体到通用名，常见病慢性病用药目录覆盖冠心病、高血压、糖尿病、慢性肾病、脑卒中等10个病种。目前，最新版（2024年5月）的世博医联体统一用药目录含702个品种，常见病慢性病用药目录含482个品种。据统计，常见病慢性病用药目录内，使用较多的品种包括吡格列酮二甲双胍、达格列净、德谷门冬胰岛素等。

区域医联体上下用药衔接与医保支付密切相关。为配合该项工作，上海市规定，对基层配备使用的医保目录内的乙类药品参照甲类药品支付，并将延伸处方使用情况纳入医保部门对社区卫生服务中心医保额度超支补偿的核定因素。与此同时，上海市各区也正在探索通过医保支付方式改革、合理安排医保总额预算等方式，支持上下用药衔接工作。

能力提升

筑牢用药衔接基石

“选”是实现上下用药衔接的基础，而“用”则是保障上下用药衔接政策能够长效运行的基石。“试想，如果居民在社区卫生服务机构遭遇不合理用药的情况，那么势必会影响他们对社区整体服务能力的信任度。如此，再好的上下用药衔接政策也没有办法吸引居民到社区就诊。”采访中，一位社区卫生服务机构负责人这样说。

事实上，上海市在加强社区药品配备保障工作之初就已经考虑到了这个问题。倪元峰介绍，上海市各区以二、三级医疗机构和社区卫生服务中心结对帮扶以及区域医联体建设等为契机，通过推动药学人员下沉、开展药师培训、开设药学门诊等多种方式，加强社区药学人员队伍建设。“目的就是要让社区药学人员在保障合理、安全、有效的前提下，为居民提供优质的药学服务。”

据了解，上海市现有16家市级社区临床药师规范化培训基地。培训基地通过有效运用市级及区域内优质医疗资源，分层分类地开展社区用药咨询、药物治疗管理、重点人群用药监护等培训。截至目前，全市已有1045人完成了社区临床药师专业能力提升项目培训。全市现有11个区建立了区域审方中心。审方中心通过对区域处方进行集中前置审核，提升了社区处方审核的质量和效率，促进了社区合理用药。全市现有112家社区卫生服务中心开设了药学门诊，占全市社区中心总数的44.98%；另有72家社区卫生服务中心开展了居家药学服务。社区药学人员通过提供用药咨询、合理用药、用药科普等服务，增加了居民签约和就医的黏性。

为充分发挥先进典型的示范引领作用，2024年9月，上海市卫生健康委将黄浦区豫园街道社区卫生服务中心等12家单位列入2024年度上海市社区药学服务示范中心建设项目单位，以期立足社区卫生服务能级和特点，以特色药学服务、药学科研、药学科普等为主要方向，打造社区药学服务品牌，并在全市范围内推广。

在提升社区合理用药水平方面，上海市各区也在不同的赛道上寻找最优解。

闵行区依托紧密型城市医疗集团试点工作，推动牵头医院药师定期下沉社区开展用药指导和帮扶，不断加强社区药学人员队伍、药学部门和药学学科建设。同时，该区结合家庭医生签约服务，由牵头医院和社区临床药师联合开展药学门诊、居家药学服务。现在，全区14家社区卫生服务中心已经全覆盖建设了药学门诊。

普陀区中心医院作为普陀区西部医联体的牵头单位，充分发挥上海市社区临床药师规范化培训基地作用，与医联体内社区卫生服务中心签订人才柔性流动协议，常态化下派药师到社区开展麻精药品、抗菌药物等用药培训，尤其注重培养社区临床药师的审方能力、药物治疗管理能力。医院还借助区药品监控平台，开展全区处方点评工作，针对性解决社区存在的用药问题。

“想在短时间内快速提升社区药学人员的专业能力很难，于是我们希望利用信息化手段赋能社区药学服务发展。”静安区卫生健康委医政科科长彭程介绍，该区正在统筹规划区静配中心、审方中心，并争取在薪酬绩效分配方面探索新机制。

社区配备药品的种类得到扩充、区域医联体上下用药的吻合度不断提高、常见病慢性病医疗花费显著降低、居民对社区配药更加满意、社区门诊量明显增加……坐标上海，在社区卫生服务能级提升、区域医联体建设、上下用药衔接等政策的协同推动下，分级诊疗正朝着人们期待的方向前进。

文：本刊记者 宁艳阳

审核：孔令敏 杨金伟

制作：中小卫1号

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