摘要：与新版指南一同出现的，有过去这四年来在我国2型糖尿病治疗领域陆续出现的几种“降糖新药”，分别是：【多格列艾汀】、【西格列他钠】、【口服版司美格鲁肽】以及【替尔泊肽】。

2025年1月，中华医学会糖尿病学分会重磅发布了最新的《中国糖尿病防治指南（2024版）》。

应该说，这是自2021年4月《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》发布以来，我国糖尿病治疗领域最为重要的一次指南更新。

与新版指南一同出现的，有过去这四年来在我国2型糖尿病治疗领域陆续出现的几种“降糖新药”，分别是：【多格列艾汀】、【西格列他钠】、【口服版司美格鲁肽】以及【替尔泊肽】。

那么，它们各自的特点究竟是什么？有何优势、又分别存在哪些不足呢？

【多格列艾汀】是2022年9月获批上市的一种由我国自主研发的新型降糖药。同年12月，它就被世界卫生组织药物统计方法学合作中心给专门归类为一种“具有全新机制”的降糖药。

那么，【多格列艾汀】的降糖机制到底有何特殊之处呢？

原来，在人体内胰岛细胞、肝脏细胞以及肠道内分泌细胞等重要血糖调节细胞当中，广泛分布着一种名为葡萄糖激酶（GK）的“传感器”。

这种“传感器”所能发挥的主要作用是感知体内葡萄糖浓度的变化并进一步启动后续的一连串反应，从而维持机体的“血糖稳态”。

然而，医学研究却发现，在2型糖尿病患者体内普遍存在着葡萄糖激酶（GK）表达量明显下降及其活性显著不足的问题。

而【多格列艾汀】则是一种针对性激活葡萄糖激酶（GK）的口服药，能够帮助2型糖尿病患者修复机体内的“传感器”，以此来重塑体内的“血糖稳态”。

客观来说，【多格列艾汀】所具有的降糖机制的确是非常独特的，并且，“维持血糖稳态”这样一种概念也确实很有吸引力。

但不得不承认的是，在当下的降糖治疗体系当中，能留给【多格列艾汀】来发挥的空间着实不大……

为什么会这么说呢？这里，主要有两点原因：

第一，【多格列艾汀】的实际降糖效果不算很强。

根据《中国糖尿病防治指南（2024版）》所引用的数据，【多格列艾汀】在单独使用的时候所能带来的糖化血红蛋白（HbA1c）降幅仅为0.57%。与很多其他类型的常用降糖药相比，这个程度的降糖效力，的确算不上很强。

《中国糖尿病防治指南（2024版）》

第二，暂时没有证据表明【多格列艾汀】拥有独立于降糖效果之外的心血管与肾脏保护效应，并且，它对体重也无明显影响。

大量的临床观察发现，导致糖尿病患者致死、致残、丧失生活质量的主要原因往往是冠心病、脑卒中等心血管疾病以及糖尿病肾病等慢性并发症。

因此，《中国糖尿病防治指南（2024版）》专门强调：心肾风险较高的2型糖尿病患者在选择降糖药的时候，要优先使用具有“额外心肾保护效应”的药物，比如达格列净、恩格列净等【“列净类”降糖药（SGLT2i）】以及司美格鲁肽、度拉糖肽、利拉鲁肽等【“肽类”降糖药（GLP-1RA）】。

除此以外，有很大比例的2型糖尿病患者属于超重/肥胖体型。而当前的研究认为，一旦扭转了这部分患者体内异常的代谢状态，让体重与内脏脂肪比例同时下降以后，血糖水平往往可以自然而然地降低。

所以，《中国糖尿病防治指南（2024版）》也专门强调了：心肾风险不高但合并有超重/肥胖的2型糖尿病患者，应优先选择“兼具减重效果”的降糖药。

由此可见，虽然【多格列艾汀】在降糖机制上独具亮点，但是，由于其降糖效果不算太强、也无额外的心肾保护效应与减重效果，因此，实际的临床应用范围才受到了明显的限制。

与【多格列艾汀】类似，【西格列他钠】也是一类我国自主研发并拥有知识产权的创新降糖药。甚至，【西格列他钠】的上市时间还早于【多格列艾汀】，是2021年的10月。

然而，与【多格列艾汀】不同，【西格列他钠】所拥有的作用机制倒不算非常特殊。它其实与传统的“胰岛素增敏剂”---【噻唑烷二酮类药物（吡格列酮、罗格列酮）】比较相似，都属于过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）的激动剂。

只不过，传统的吡格列酮与罗格列酮只能激活PPARγ这一种受体；而【西格列他钠】则是全球首个能够同时激活PPARα、PPARγ以及PPARβ这三种受体的“PPAR泛激动剂”。

因此，【西格列他钠】属于一种能通过增加靶细胞对胰岛素的敏感性，从而改善胰岛素抵抗并降低血糖的“新型口服胰岛素增敏剂”。

其最大的特点在于：能平衡性地激活三种不同的PPAR受体，因此，一定程度上减少了单一过度激活PPARγ受体所导致的潜在不良反应；并且，在降低血糖的同时，还具有一定的调血脂功效。

根据《中国糖尿病防治指南（2024版）》所提供的最新数据，【西格列他钠】按照32mg和48mg的剂量使用，分别能带来糖化血红蛋白（HbA1c）0.87%和1.05%的降幅。由此可见，【西格列他钠】的降糖效果，应该是稍强于【多格列艾汀】的。

不过，与【多格列艾汀】一样，【西格列他钠】暂时也缺乏“额外心肾保护”的临床证据；并且，它不光无法减轻体重，甚至还有可能引起体重增加与水肿。因此，【西格列他钠】也暂时未能进入到“一线降糖药”的行列当中！

一说起“一线降糖药”，既有明确的心肾保护证据、同时又能有效减重的【“肽类”降糖药（GLP-1RA）】，无疑是属于这一范畴的。而在所有的【“肽类”降糖药】当中，最为大家所关注的那一款就叫做【司美格鲁肽】！

这是因为，它不仅具有非常明确的心血管保护证据；同时，由于减重效果非常显著，因此还被特别批准用于肥胖人群减重；此外，注射版【司美格鲁肽】只需要每周皮下注射一次，大大方便了糖尿病患者的使用。

不过，即便是只用每周皮下注射一次，不少人也依然难以接受。所以，为了尽量让更多的人都有机会用上这款“好药”，【口服版司美格鲁肽】就被开发出来了。

这是全球首款、也是当前唯一一款已经获批的口服版【“肽类”降糖药】，于2024年1月在我国上市。

可以说，有了【口服版司美格鲁肽】以后，【“肽类”降糖药】就从此摆脱了“只能打针、无法口服”的尬尴境地。

而从实际疗效上看，【口服版司美格鲁肽】一点儿也不弱！

对此，《中国糖尿病防治指南（2024版）》总结到：【口服版司美格鲁肽】按照7mg或14mg的剂量使用，能够带来糖化血红蛋白（HbA1c）约1.5%-1.6%的降幅；并且，其减重效果也同样非常明显。

虽然，有关【口服版司美格鲁肽】的心肾保护证据还尚未正式发表。但是，2024年10月，SOUL研究的关键性结果已经被披露出来：相较于安慰剂组，【口服版司美格鲁肽】能够显著降低2型糖尿病合并心血管或肾脏疾病患者的主要心血管不良事件风险。

这意味着，预计在2025年SOUL研究的完整结果正式发表以后，【口服版司美格鲁肽】将全面获得与【注射版司美格鲁肽】一致的临床推荐！

而那些曾经因为“注射焦虑”而不愿意使用【“肽类”降糖药】的2型糖尿病患者，就真正多了一项可以完全替代的用药选择。

通过前面的内容，相信大家不难发现：不论是在降糖、还是在减重方面，【注射版司美格鲁肽】都拥有非常强劲的实力。而如今，有实力在这两方面同时向【司美格鲁肽】发起挑战的，也就只有【替尔泊肽】了！

而【替尔泊肽】之所以“敢于”挑战【司美格鲁肽】，这是因为，在药物结构上，它就已经“领先”了一步。

从药物种类上说，【司美格鲁肽】是一种典型的“胰高血糖素样肽-1受体激动剂”，其主要通过特异性激活“胰高血糖素肽-1（GLP-1）”这种“肠促胰素”的受体，从而发挥出降糖、减重以及保护心肾的作用。

然而，在人体内，“肠促胰素”其实并不只有这一种！除了“胰高血糖素样肽-1（GLP-1）”以外，还存在着另一种名为“葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）”的“肠促胰素”。

而【替尔泊肽】则是全球首款可以同时激活“葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）”与“胰高血糖素样肽-1（GLP-1）”的“肠促胰素双重受体激动剂”！

从这个角度来看，【替尔泊肽】除了能够激活【司美格鲁肽】所能激活的受体以外，它还可以同时激活另外一些【司美格鲁肽】所不能激活的受体。

因此，【替尔泊肽】可以发挥出比【司美格鲁肽】更强的降糖与减重效果，也就不难理解了！

比方说，《中国糖尿病防治指南（2024版）》就有提到：相对于安慰剂，大部分“胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP⁃1RA）”所能带来的糖化血红蛋白（HbA1c）降幅为1.0%-1.5%；而“GIP/GLP⁃1RA双重受体激动剂---替尔泊肽”则可以带来2.1%的糖化血红蛋白（HbA1c）降幅。

再比如，《糖尿病患者体重管理专家共识（2024版）》所引用的对比数据显示：超重或肥胖的2型糖尿病患者使用【替尔泊肽】连续治疗40周，可让体重减轻8.5%-13.1%；而超重或肥胖的2型糖尿病患者使用【司美格鲁肽】2.4mg、1.0mg连续治疗68周，则只能分别带来9.7%和6.9%的体重下降。

《糖尿病患者体重管理专家共识（2024版）》

总之，现实当中的临床数据也的确证明了，【替尔泊肽】所具有的降糖与减重效果完全不弱于甚至更强于【司美格鲁肽】！

这使得不少人相信：【替尔泊肽】将很快取代【司美格鲁肽】，成为“更为热门”、“更受推崇”的降糖、减重针。

不过，目前，相较于【司美格鲁肽】，【替尔泊肽】其实仍有一个版块的临床数据尚未“补齐”，这就是心血管与肾脏保护证据。

也就是说，虽然【替尔泊肽】看上去似乎比【司美格鲁肽】更加“全能”，但是，它此时此刻仍然无法被明确地归类为一种“具有额外心肾保护效果”的降糖药。

这一点，从这两类药物获批的临床适应症上就可看出差异：

药物说明书显示，【替尔泊肽】只适合用于2型糖尿病患者的“血糖控制”；而【司美格鲁肽】除了能够用于2型糖尿病患者的“血糖控制”以外，还能用于降低2型糖尿病患者的心血管不良事件风险！

替尔泊肽&司美格鲁肽 药物使用说明书

当然，假如在未来有充分的临床研究数据能够“补齐”【替尔泊肽】的心血管与肾脏保护效应，那么，届时【替尔泊肽】就真的拥有了“全面”超越【司美格鲁肽】的潜力。

综上所述，2025年1月最新发布的《中国糖尿病防治指南（2024版）》，是时隔四年以后对《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》的一次全面升级与补充。

其中，在药物治疗的部分专门增加了4种近年来的“降糖新药”，它们分别是【多格列艾汀】、【西格列他钠】、【口服版司美格鲁肽】以及【替尔泊肽】。

通过前面的内容，我们了解到：

【参考文献】

1，中国糖尿病防治指南（2024版） 《中华糖尿病杂志》 2025年1月 第17卷 第1期

2，中国2型糖尿病防治指南（2020年版） 《中华糖尿病杂志》 2021年4月 第13卷 第4期

3，糖尿病患者体重管理专家共识（2024版） 《中华糖尿病杂志》 2024年9月 第16卷 第9期

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来源：家有好医赵博士