对话中国医大一院曲秀娟：胃癌诊疗从疗法到患者管理的新突破

摘要：胃癌是中国常见的恶性肿瘤之一，由于其早期症状不明显，70%-80%的患者在初诊时已是中晚期阶段。庆幸的是，目前随着胃癌诊疗策略的创新、药物可及性的不断提升、患者健康意识的增强，胃癌不仅发病率呈现下降趋势，患者的5年生存率也有所提升。

新技术、新疗法的出现，药物可及性的提升，患者从院内到院外全方位健康管理体系的打造，大大改变了胃癌的治疗格局。

胃癌是中国常见的恶性肿瘤之一，由于其早期症状不明显，70%-80%的患者在初诊时已是中晚期阶段。庆幸的是，目前随着胃癌诊疗策略的创新、药物可及性的不断提升、患者健康意识的增强，胃癌不仅发病率呈现下降趋势，患者的5年生存率也有所提升。

“医学界智库”就相关话题专访了中国医科大学附属第一医院肿瘤内科主任医师曲秀娟，请她详细谈谈中国胃癌诊疗的现状与未来。

新技术、新疗法不断涌现

中国医科大学附属第一医院肿瘤内科主任医师曲秀娟教授表示，目前胃癌的新疗法不断涌现，包括单免、双免、化免联合、靶免联合等方案，都取得了显著的成果，这些进展改变了胃癌的治疗格局。

曲秀娟教授指出，化免联合方案目前已成为临床晚期胃癌一线的标准疗法，一系列研究夯实了化免联合方案在晚期胃癌一线治疗中的地位，如CheckMate-649、ORIENT-16、KEYNOTE-859和GEMSTONE-303研究等。“这些新的治疗手段有效延长了患者的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS），提高了患者的客观缓解率（ORR），为患者带来了显著的临床获益。”但曲秀娟教授也强调，未来相关治疗的精准性还需进一步提升，比如PD-L1不同表达的胃癌患者，可以考虑不同诊疗策略，进一步提升疗效。

在胃癌靶向治疗方面，针对传统靶点HER2扩增的人群，临床一线治疗方案已经从过去的单纯化靶联合，逐渐转变为化靶免联合，这种调整显著提高了患者的缓解率，延长了生存期。“尤其是PD-L1阳性的人群，更能从化靶免联合治疗中获益。”

“在胃癌治疗中，微卫星高度不稳定（MSI-H）的患者，适用免疫药物治疗。这部分患者通过单免治疗就能获益，双免能进一步显著延长患者生存。”在CheckMate-649等研究中，也有部分MSI-H胃癌患者接受了化免联合疗法，取得了显著的疗效。

曲秀娟教授表示，除了传统靶点，胃癌治疗中还有许多新靶点正在被研究。“目前，CLDN18.2是一个研究热点，其首个单抗已在日本上市，也即将在国内上市。另外一个热门靶点是FGFR2b，从最初的三药联合 FGFR2b单抗治疗到现在的双药联合单抗治疗，都显示出了良好的治疗效果，被认为是一个极具潜力的靶点。此外，也有很小一部分胃癌患者会有C-Met扩增，针对这类患者的药物还在研究中，这个方向目前也很有潜力。”

传统化疗的基石地位不可撼动

“虽然新疗法不断出现，但传统化疗在肿瘤治疗中的基石地位仍不可撼动，不能认为新疗法多了，传统化疗就黯然失色了。”曲秀娟教授强调。

她指出，不管是对PD-L1阳性群体，还是晚期有HER2、CLDN18.2等靶点的胃癌患者，化疗都是他们不可或缺的治疗基础，很多新治疗方案的研究，也都是基于与化疗的联合。“目前的治疗方案无论是化疗联合抗HER2治疗，或是化疗+抗HER2治疗+免疫治疗，还是化疗联合CLDN18.2单抗，或者化疗联合免疫都证实了传统化疗在抗肿瘤治疗的基石作用。”

化疗在围术期也发挥重要作用。中国的RESOLVE研究证实了双药化疗在围术期的重要作用。美国FLOT系列研究和韩国PRODIGY研究，推荐了围术期三药化疗的方案。

“在围术期中，化疗药物的使用也能起到很好的降期作用，延长患者的 PFS。”曲秀娟教授说。

胃癌药物可及性、患者依从性持续提升

癌症治疗绕不开费用问题，令人鼓舞的是，随着国谈、集采等政策的实施，以及医保报销政策的推进，很多热门的免疫药物和靶向药物被纳入医保覆盖范围，患者花费显著下降，提高了药物的可及性。

曲秀娟教授提出，大量新药的出现，也让医生有了更多选择。“我们可以按照患者不同的靶点、制定精准治疗方案，对患者不良反应进行全程管理，为其带来更大获益。”

从院内到院外，全面守护患者健康

在提升肿瘤治疗效果和管理患者健康方面，中国医科大学附属第一医院积累了丰富的经验，建立了从院内到院外的全方位健康管理体系。

针对入院患者，医院除进行抗肿瘤治疗外，还通过营养、止痛、止吐等多种支持策略，预防或降低患者不良反应的发生。对病情复杂的患者，则采取多学科团队诊疗（MDT）的方式，全面提升患者治疗效果、改善其生活质量。医院从2011年开始组建了MDT团队，目前MDT已经覆盖了绝大多数瘤种，针对每个瘤种，院内每周都会举行MDT诊疗为患者制定最优方案。以胃肠肿瘤MDT为例，团队成员包括肿瘤内科、外科医生，以及放疗科、病理科、影像科、营养科、药师等专业人员。对于有肝转移病灶的患者，还会加入肝胆外科医生。“未来的肿瘤治疗，是多学科合作下的精准治疗。”曲秀娟教授说道。

中国医科大学附属第一医院还为肿瘤患者打造了慢病化管理机制。科室每一位主治医生都会与患者建立密切联系，确保患者在治疗或健康管理过程中能及时和主治医生进行沟通。

另外，医院还建立了定期随访制度。例如，对晚期经过转化治疗后成功获得手术机会的患者，术后每三个月开展一次随访；对于完成根治性手术后的患者，每半年进行一次随访，解答患者的相关问题。同时，也做了一些患者教育小视频上传到公众号中，供患者学习使用。通过定期义诊和公众媒体科教宣传等手段给患者进行预防、治疗和不良反应处理等的指导。

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