摘要：肿瘤神经病学作为一门新兴的交叉学科，专注于研究肿瘤与神经系统之间的复杂关系，涵盖了肿瘤直接侵犯神经系统、副肿瘤综合征以及抗肿瘤治疗所引发的神经系统并发症等多个方面。随着肿瘤发病率的上升以及癌症患者生存期的延长，肿瘤神经病学的重要性日益凸显，为改善癌症患者的生活

一、引言

肿瘤神经病学作为一门新兴的交叉学科，专注于研究肿瘤与神经系统之间的复杂关系，涵盖了肿瘤直接侵犯神经系统、副肿瘤综合征以及抗肿瘤治疗所引发的神经系统并发症等多个方面。随着肿瘤发病率的上升以及癌症患者生存期的延长，肿瘤神经病学的重要性日益凸显，为改善癌症患者的生活质量和预后提供了关键的理论与实践支持。

二、肿瘤对神经系统的直接影响

1. 脑转移瘤

脑转移瘤是肿瘤神经系统转移中最常见的类型，约 20%-40%的癌症患者会发生脑转移。肺癌、乳腺癌、黑色素瘤等是常见的原发肿瘤类型。脑转移瘤的症状取决于其位置和大小，常见的包括头痛、恶心、呕吐、肢体无力、言语障碍、视力改变及认知功能障碍等。其发病机制涉及肿瘤细胞经血行播散突破血脑屏障，在脑实质内形成转移灶，进而破坏周围神经组织和血管结构，引发一系列神经功能缺损症状。

2. 脊髓压迫症

肿瘤侵犯脊柱或椎管内结构可导致脊髓压迫症，常见于多发性骨髓瘤、肺癌、乳腺癌、前列腺癌等转移至脊柱的情况。患者早期可能出现背痛，随着病情进展，会出现肢体麻木、无力、大小便失禁等脊髓功能受损表现。脊髓压迫症的病理生理过程主要是由于肿瘤组织对脊髓的机械性压迫，同时可伴有局部炎症反应和血管受压引起的脊髓缺血，从而导致神经功能障碍，如果不及时治疗，可能造成永久性的神经损伤。

三、副肿瘤综合征

1. 定义与发病机制

副肿瘤综合征是指肿瘤患者在未发生肿瘤转移的情况下，由于肿瘤远隔效应所产生的一系列神经系统症状和体征。其发病机制与肿瘤抗原引发的自身免疫反应密切相关，肿瘤细胞表达的某些抗原与神经系统内的正常组织抗原具有相似性，机体免疫系统在识别肿瘤抗原时，错误地攻击了神经系统的自身组织，从而导致神经功能障碍。

2. 常见类型及临床表现

- 副肿瘤性脑脊髓炎：可累及大脑、脑干、小脑和脊髓等多个部位，表现为精神症状、认知障碍、癫痫发作、共济失调、肢体无力及感觉异常等多样化症状，严重影响患者的日常生活和神经功能状态。

- 副肿瘤性周围神经病：常见的类型包括感觉神经元病和感觉运动性神经病。感觉神经元病主要表现为肢体麻木、疼痛、感觉减退，呈手套 - 袜套样分布，且症状往往较为对称，逐渐进展，可伴有肌肉萎缩和无力；感觉运动性神经病则兼具感觉和运动神经功能障碍，患者除了有感觉异常外，还会出现肢体无力、腱反射减弱或消失等表现，影响患者的运动能力和平衡功能，增加跌倒风险，降低生活自理能力。

- ** Lambert - Eaton 肌无力综合征**：主要表现为近端肌肉无力，下肢症状通常较上肢更为明显，活动后肌无力症状可短暂改善，但持续活动后又会加重。患者还可能伴有自主神经功能障碍，如口干、便秘、阳痿等，对患者的运动功能和生活质量产生较大影响，导致患者行走困难、上下楼梯费力，甚至影响呼吸肌功能，危及生命。

四、抗肿瘤治疗相关的神经系统并发症

1. 化疗药物所致神经毒性

- 铂类药物：如顺铂、卡铂等，常引起剂量累积性的周围神经病变，主要表现为感觉神经受损症状，如手指、脚趾的麻木、刺痛感，随着化疗周期的增加，症状逐渐加重，可向近端肢体蔓延，影响患者的精细动作和感觉功能，严重时可导致患者行走不稳，感觉丧失区域容易发生烫伤、冻伤等意外伤害，极大地降低了患者的生活质量和对化疗的耐受性。

- 长春碱类药物：长春新碱可导致周围神经病变，以感觉运动神经障碍为主，表现为肢体麻木、腱反射减弱、肌肉无力，还可能引起自主神经功能紊乱，如肠梗阻、尿潴留等，给患者带来极大的痛苦，影响化疗的顺利进行，甚至可能需要调整化疗方案或暂停化疗，从而影响肿瘤的治疗效果。

- 紫杉醇类药物：紫杉醇和多西他赛主要引起外周神经毒性，表现为手足麻木、疼痛，呈对称性分布，部分患者还会出现肌肉关节疼痛，严重影响患者的睡眠和日常活动，降低患者的依从性，而且这种神经毒性可能在化疗结束后仍持续存在，对患者的康复和生活造成长期困扰。

2. 放疗所致神经系统损伤

- 放射性脑损伤：在脑部放疗后，可出现急性放射性脑损伤，表现为头痛、恶心、呕吐等症状，通常在放疗期间或放疗后短期内发生，经过适当的对症治疗，多数患者可缓解。然而，晚期放射性脑损伤较为严重，可在放疗后数月至数年出现，表现为放射性脑坏死、脑白质病、认知功能障碍等，严重影响患者的神经功能和生活质量，导致记忆力减退、注意力不集中、智力下降等，甚至造成患者生活不能自理，给家庭和社会带来沉重负担。

- 放射性脊髓损伤：放疗累及脊髓时，可引发放射性脊髓炎，早期表现为肢体麻木、感觉异常，类似于触电样感觉，之后可能逐渐出现肢体无力、肌肉萎缩等运动障碍，严重时可导致截瘫，使患者丧失行走能力和自主活动能力，对患者的身心造成极大的伤害，同时也给临床治疗带来巨大挑战。

五、肿瘤晚期高凝状态诱发脑梗

肿瘤晚期患者常处于高凝状态，这是由于肿瘤细胞释放促凝物质，激活凝血系统，同时机体的抗凝机制受到抑制，导致血液凝固性增加。这种高凝状态使得患者发生脑梗死的风险显著升高。肿瘤细胞产生的组织因子、癌促凝物质等可启动外源性和内源性凝血途径，促使血栓形成。当血栓脱落并随血流进入脑血管时，可阻塞脑动脉，引起局部脑组织缺血、缺氧性坏死，即脑梗死。患者可突然出现一侧肢体无力、言语不清、口角歪斜、头晕、视力模糊等症状，严重影响神经功能，进一步加重患者的病情和身体负担，降低生活质量，且预后往往较差，增加了肿瘤晚期患者的死亡率和致残率，也给临床治疗带来了更大的困难和挑战，需要临床医生高度重视并采取积极有效的预防和治疗措施，如合理使用抗凝药物、改善血液高凝状态等，但同时也要警惕抗凝治疗可能带来的出血风险，平衡两者之间的关系，以提高患者的生存质量和延长生存期。

六、诊断方法

1. 详细的病史采集和体格检查

在肿瘤神经病学的诊断中，详细询问患者的肿瘤病史、神经系统症状的发生发展过程以及既往的抗肿瘤治疗情况至关重要。通过全面的体格检查，包括神经系统专科检查，如意识状态、颅神经功能、肢体肌力、感觉、反射等方面的评估，能够初步判断神经系统受累的部位和程度，为进一步的诊断提供重要线索，例如发现患者存在一侧肢体肌力减弱和病理反射阳性，提示可能存在脑部病变。

2. 实验室检查

- 肿瘤标志物检测：对于怀疑肿瘤相关神经系统疾病的患者，检测常见的肿瘤标志物，如癌胚抗原（CEA）、糖类抗原 125（CA125）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）等，有助于发现潜在的肿瘤或监测肿瘤的复发与转移，某些肿瘤标志物的升高可能提示特定类型的肿瘤，为进一步的影像学检查和诊断指明方向。

- 自身抗体检测：针对副肿瘤综合征，检测相关的自身抗体，如抗 Hu、抗 Yo、抗 Ri 抗体等，具有重要的诊断价值。这些自身抗体的存在往往与特定的副肿瘤综合征类型相关，例如抗 Hu 抗体阳性多见于副肿瘤性脑脊髓炎，尤其是小细胞肺癌相关的副肿瘤综合征，其检测结果对于明确诊断和寻找潜在的肿瘤具有关键作用，可指导临床医生有针对性地进行肿瘤筛查。

- 凝血功能检查：对于肿瘤晚期患者，需关注凝血指标，如凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、D - 二聚体等，评估患者的高凝状态以及发生脑梗死的风险。D - 二聚体升高往往提示体内存在血栓形成倾向，若同时伴有神经系统症状，应高度警惕脑梗死的可能，及时进行进一步的影像学检查以明确诊断，以便尽早采取干预措施，改善患者预后。

3. 影像学检查

- 磁共振成像（MRI）：对于脑部和脊髓的病变，MRI 是首选的影像学检查方法。它能够清晰地显示肿瘤的位置、大小、形态以及与周围神经组织的关系，对于脑转移瘤、放射性脑损伤、脊髓压迫症等疾病的诊断具有重要意义。在脑梗死的诊断中，MRI 的弥散加权成像（DWI）序列可早期发现缺血灶，表现为高信号，对于急性脑梗死的诊断敏感性和特异性较高，为临床及时诊断和治疗提供有力依据。此外，对于肿瘤相关的脑部病变，MRI 增强扫描有助于区分肿瘤组织与周围水肿组织，以及发现微小的转移灶或肿瘤复发灶，指导临床治疗决策。

- 计算机断层扫描（CT）：在肿瘤神经病学中，CT 主要用于发现肺部、骨骼等部位的肿瘤，以及评估肿瘤对周围组织的侵犯情况，特别是对于那些无法耐受 MRI 检查或需要快速了解肿瘤大致情况的患者，CT 检查具有重要的补充作用。对于脑梗死的诊断，CT 在发病早期可能显示不明显，但在 24 小时后，可出现低密度灶，有助于明确梗死的部位和范围，同时对于排除脑出血等其他脑部疾病具有重要价值。在评估肿瘤患者是否存在脑转移瘤时，CT 平扫可发现颅内的占位性病变，增强扫描可进一步观察病变的强化特征，协助判断肿瘤的性质和来源，为制定综合治疗方案提供参考。

- 正电子发射断层扫描（PET）：PET 检查通过检测肿瘤细胞的代谢活性，有助于发现隐匿性肿瘤以及判断肿瘤的分期和转移情况，对于不明原因的副肿瘤综合征患者，PET 检查可能发现潜在的肿瘤原发灶，提高诊断的准确性，指导临床进一步的检查和治疗，为患者的精准诊断和个体化治疗提供有力支持。

七、治疗策略

1. 肿瘤的治疗

针对肿瘤本身的治疗是肿瘤神经病学治疗的基础，根据肿瘤的类型、分期和患者的整体状况，选择合适的治疗方法，如手术切除、化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗等。对于脑转移瘤，如果患者身体状况允许，手术切除孤立的转移灶可迅速缓解颅内压增高症状，提高患者的生存质量；对于某些特定基因突变的肺癌患者，靶向治疗药物可精准地作用于肿瘤细胞，抑制肿瘤生长，同时减少对正常组织的损伤，降低神经系统并发症的发生风险；免疫治疗则通过激活患者自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞，为晚期肿瘤患者带来了新的希望，但也可能引发免疫相关的神经系统不良反应，需要密切监测和及时处理。

2. 症状管理与支持治疗

- 控制疼痛：对于肿瘤侵犯神经系统导致的疼痛，采用多模式镇痛方法，包括药物治疗（如非甾体类抗炎药、阿片类药物、抗癫痫药物等）、神经阻滞、物理治疗（如热敷、按摩、针灸等）等。例如，对于神经病理性疼痛，加巴喷丁、普瑞巴林等抗癫痫药物可有效缓解疼痛症状，提高患者的舒适度，改善睡眠质量，增强患者对疾病的耐受能力和生活信心。

- 改善神经功能：对于化疗或放疗引起的周围神经病变，可使用神经营养药物，如维生素 B 族、甲钴胺等，促进神经的修复和再生；对于因脑转移瘤或放射性脑损伤导致的认知功能障碍，可进行认知康复训练，包括记忆力训练、注意力训练、语言功能训练等，帮助患者恢复部分认知功能，提高生活自理能力和社交能力，减轻家庭和社会的负担。

- 预防并发症：对于肢体无力的患者，采取预防跌倒的措施，如使用助行器、改善居家环境等；对于长期卧床的患者，加强护理，预防压疮、肺部感染、深静脉血栓等并发症的发生，定期翻身、拍背、进行肢体按摩等，提高患者的生存质量和预后。

- 脑梗死的治疗：对于肿瘤晚期高凝状态诱发的脑梗死，在评估出血风险后，可根据病情给予适当的抗凝、抗血小板聚集治疗，如低分子肝素、阿司匹林等，以防止血栓进一步扩大，改善脑血流灌注。同时，给予改善脑循环、营养神经的药物，如丁苯酞、依达拉奉等，促进神经功能的恢复。对于大面积脑梗死导致颅内压增高的患者，可能需要采取脱水降颅压等措施，如使用甘露醇、甘油果糖等药物，必要时考虑手术减压，以减轻脑组织受压，挽救患者生命，但治疗过程中需密切关注患者的一般状况和凝血功能，避免因治疗导致严重的出血并发症，权衡利弊，制定个体化的治疗方案，提高患者的生存率和生活质量。

八、未来展望

随着肿瘤学和神经病学领域的不断发展，肿瘤神经病学也将迎来更多的机遇和挑战。基础研究的深入将有助于进一步阐明肿瘤与神经系统相互作用的分子机制，为开发更精准的诊断方法和治疗靶点提供理论基础。新的抗肿瘤药物和治疗技术的不断涌现，有望在提高肿瘤治疗效果的同时，降低神经系统并发症的发生率和严重程度。此外，多学科协作模式（MDT）在肿瘤神经病学中的应用将更加广泛和深入，神经科医生、肿瘤科医生、放疗科医生、康复科医生等将更加紧密地合作，为肿瘤患者提供全方位、个体化的综合治疗方案，最大限度地改善患者的生活质量和预后，推动肿瘤神经病学这一学科不断向前发展，为癌症患者带来更多的希望和福祉。

综上所述，肿瘤神经病学作为一门充满挑战和机遇的交叉学科，在肿瘤患者的诊疗过程中发挥着不可或缺的作用。通过深入了解肿瘤与神经系统疾病的复杂关系，采取综合有效的诊断和治疗策略，能够显著提高肿瘤患者的生存质量和预后，为肿瘤患者的全程管理提供有力保障，具有广阔的发展前景和重要的临床价值。

来源：医学顾事