摘要：前言：垂体疾病是指各种垂体本身结构和功能异常导致的疾病，通常泛指包括蝶鞍及其周围解剖区域在内的对垂体结构和功能产生影响的疾病，按照病变的性质可以包括多种类型，如肿瘤性疾病（如垂体瘤、颅咽管瘤、生殖细胞肿瘤、脊索瘤、淋巴瘤、组织细胞增生症、转移性肿瘤等）、炎症性
垂体疾病可影响垂体和下丘脑的正常功能，导致激素分泌过多或过少，影响生长发育、生殖、能量代谢、水与电解质平衡的调控，引起一系列相关的症状；垂体疾病还可波及鞍区及其周围的重要解剖结构，如颅神经、视交叉，引起视力下降、动眼障碍等症状。
垂体疾病的治疗应根据疾病性质的不同，对垂体及其靶腺功能产生不同的影响，由包括内分泌科、神经外科、病理科、影像医学科和放射治疗等在内的多学科团队进行规范化、个体化的诊疗。
0 垂体疾病的诊断
垂体疾病的诊断需要遵循功能诊断、定位诊断和病因学诊断的一般内分泌疾病诊断思路。
首先必须对患者进行详细的病史询问和体格检查，病史包括生长发育、体重与体型变化和其他症状。巨人症与肢端肥大症提示生长激素过多；满月脸、水牛背、皮肤紫纹提示皮质醇过多；闭经-溢乳综合征则提示催乳素过多；性功能减退和不育则提示可能性激素的不足；纳差、低钠血症提示皮质功能减退；口干、多饮多尿、喜冷饮则提示尿崩症的可能。在此基础上应进行血常规、电解质和相应的激素水平检测，初始的评估建议包括清晨的血促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）和促甲状腺素（TSH）、黄体生成素(LH)和卵泡刺激素(FSH)、雌二醇或睾酮、催乳素、胰岛素样生长因子1(IGF-1)。对于可疑尿崩症的患者应评估电解质、尿比重。根据患者的症状、体征及初始激素评估的结果进行进一步的抑制试验或激发试验。
定位诊断的手段通常包括影像学检查、介入采血检查、功能试验，以寻找病灶的部位。磁共振成像（MRI）是鞍区病变最常采用的检查手段，可发现小到3 mm的病灶，并能提供病变的确切形状、大小、生长方向及与鞍上池、第三脑室、视交叉、海绵窦等周围组织结构的关系。新型的成像序列有助于提高MRI对微小病变的检出率［2］。CT扫描对骨结构分辨率好，可用于显示鞍底和床突的形态及病变对骨质的侵犯。CT能够有效发现钙化，有助于颅咽管瘤、脑膜瘤的诊断。CT还可用于发现出血及转移病灶。对部分有MRI检查禁忌证的患者，CT也有一定的诊断价值。分子影像在垂体疾病中的应用也日益增多。氟代脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层显像（FDG PET-CT）扫描有助于发现可疑恶性病变，DOTA-TATE PET-CT扫描有助于寻找表达生长抑素受体的病变。最新的CXCR4 PCT-CT在ACTH腺瘤病灶的寻找中表现出良好的应用前景［3］。岩下窦静脉采血是皮质醇增多症患者术前定位诊断的金标准。病因诊断是在功能诊断、定位诊断的基础上明确病变的性质。垂体腺瘤、颅咽管瘤等通常能通过MRI得到较为准确的疾病诊断，但具体的病理类型则需要病理学分型；但也有部分病变，通过功能诊断、MRI检查无法明确病变性质，需要结合全身系统性检查，必要时需进行病灶活检取得病理诊断。如组织细胞增生症，可累及垂体柄和下丘脑，但其常可累及其他颅外组织，FDG PET-CT有助于寻找颅外病变，如肺、骨病变，对颅外部位的活检有助于明确诊断［4］。人绒毛膜促性腺激素（HCG）、甲胎蛋白（AFP）等肿瘤标志物的检查有助于生殖细胞肿瘤的诊断。对鞍区不明原因的病变可进行内镜下经鼻病变活检或立体定向病灶穿刺活检直接获得病理学证据。分子诊断学的进步也为部分累及鞍区的遗传综合征的诊断和鉴别诊断提供了有效的手段。此外，由于病灶累及垂体及下丘脑，以及激素分泌异常，垂体疾病患者常合并多种并发症。如生长激素腺瘤患者高血压、糖尿病、甲状腺乳头状癌、结肠癌、骨关节疾病、睡眠呼吸暂停综合征等疾病的发生风险显著升高；库欣病患者糖代谢异常、骨质疏松、深静脉血栓等的患病率显著高于正常人群；颅咽管瘤患者易合并肥胖、高脂血症、高尿酸血症等代谢性疾病，临床需注意筛查识别。对于靠近或侵犯视交叉的病灶，应进行眼科检查，通常应包括包括视力、瞳孔和眼球运动、眼压、眼底、视野检查。
0 垂体疾病的治疗
垂体疾病应根据不同的疾病类型、垂体功能和并发症情况进行个体化治疗，包括针对原发疾病的治疗、垂体功能减退的替代治疗和并发症的治疗。
针对原发病的治疗手段主要包括手术、药物治疗和放射治疗。手术是鞍区疾病最重要的治疗方法，也是不明原因鞍区病变的重要诊断手段，其见效快，有可能全部切除肿瘤。神经外科治疗垂体疾病的手术方式主要包括经鼻蝶内镜显微手术、开颅手术和立体定向穿刺活检。近年来，神经导航、术中超声多普勒、术中神经电生理和术中MRI等高新辅助技术的进步，显著提高了垂体肿瘤的全切除率，并降低术后并发症发生率。药物治疗是垂体疾病治疗的重要组成部分，多巴胺受体激动剂是催乳素腺瘤的首选药物，生长抑素类似物和生长激素受体拮抗剂则主要用于生长激素腺瘤的治疗。替莫唑胺是难治性垂体腺瘤和垂体癌的一线治疗药物。免疫检查点抑制剂、血管内皮生长因子（VEGF）单抗、酪氨酸激酶抑制剂、哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂以及顺铂、依托泊苷等化疗药物在难治性垂体瘤中也进行了探索［5］。在BRAFV600E突变的颅咽管瘤中，BRAF/MEK抑制剂的尝试显示了良好的前景［6］。放射治疗可分为外照射和内照射。外照射是国内常用的垂体瘤放射治疗方法，主要包括传统放疗和立体定向放射治疗。近年来，肽受体放射性核素治疗（PRRT）在神经内分泌肿瘤领域迅速发展，也逐步在难治性垂体瘤的治疗中进行了尝试，但疗效仍有待进一步验证。应根据病因选择原发病的治疗手段。如生长激素型垂体腺瘤和ACTH型垂体腺瘤常首选手术治疗，部分患者尚需联合药物和放射治疗；催乳素腺瘤根据不同情况可采用多巴胺受体激动剂或手术作为一线治疗；临床无功能型垂体大腺瘤只能通过手术以缓解其对正常垂体及其周围结构的压迫；临床无功能型垂体微腺瘤则可进行随访观察。颅咽管瘤、脑膜瘤等需要手术治疗。垂体脓肿常需要联合手术和足量、足疗程的抗感染治疗。生殖细胞肿瘤需根据病理分型和累及部位制定个性化的放化疗方案。朗格汉斯细胞组织细胞增生症累及多系统时需行化疗。原发性垂体炎，如淋巴细胞性垂体炎常选择糖皮质激素治疗。所有垂体疾病的患者均可能存在垂体前后叶功能减退，应根据患者的年龄、病情等进行生理剂量的靶腺激素替代治疗，对于有生育需求者进行激素替代的生殖重建。如前所述，垂体疾病患者常合并多种并发症，在治疗垂体疾病本身时，也不能忽视对并发症的治疗，以改善患者的预后。
0 垂体疾病的随访
应对所有垂体疾病患者进行随访，包括治疗期间、手术及放射治疗后的短期和长期随访。随访内容通常包括影像学检查、内分泌激素和疾病标志物检查以及并发症的评估。垂体及下游靶腺激素测定有助于评估功能型垂体腺瘤是否治愈，是否复发以及明确垂体疾病患者是否存在垂体功能减退而需要启动替代治疗。HCG、AFP可用于生殖细胞肿瘤疗效和复发的监测。影像学检查用于评估治疗后肿瘤是否缩小、是否残留以及复发。此外，应针对并发症进行随访，以评估在原发病治疗后是否好转、治愈或进展，及时给予相应的治疗。
04 多学科诊疗模式（multidisciplinary team，MDT）在垂体疾病治疗中的重要性
MDT是指来自两个或两个以上相关学科的专家组成相对固定的专家团队，针对某一系统或器官的疾病，通过定期、定时、定址的会议，给患者提供个性化诊疗方案的临床诊疗模式，目的是为每位患者提供可及的最安全有效、最优的诊疗方案。其特点是以患者为中心，多个学科共同制定个体化诊疗方案。对于多系统累及，诊疗涉及多个专科的复杂疾病，MDT可以显著提升效率，改善医疗质量和疗效，降低医疗失误的风险［7］。
如前所述，垂体疾病病因多样、常累及多个系统、症状多样、诊断和治疗手段复杂。因此，垂体疾病的诊疗需要多学科共同协作，由包括垂体亚专业的内分泌科医生、神经外科、放疗科医生参与，建立垂体疾病MDT团队，对于垂体疾病的诊疗效率、疗效的提高，改善患者预后具有重要意义。MDT的组建还有利于打破学科壁垒，促进学科交流，提升团队专科医生对垂体疾病的认识和诊疗水平，发现疾病诊疗过程中存在的问题并联合开展相应的研究［8-10］。
总 结
SUMMARY
总之，垂体疾病应遵循规范的诊断、治疗、随访流程，并建立包括内分泌科、神经外科、放疗科在内的垂体疾病MDT团队，提高诊治效率和疗效，并推动疾病研究的进展。
信源
《国际内分泌代谢杂志》2024年7月第44卷第4期
李益明 复旦大学附属华山医院内分泌科，上海200040
通信作者：李益明，Email：yimingli@fudan.edu.cn
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来源：医脉通内分泌科