摘要：多重耐药，是指细菌对至少三种不同类别的抗生素产生了耐药性，这些抗生素类别通常包括大环内酯类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类等。多重耐药菌（MDRB）是指那些已经展现出对多种抗生素耐药性的细菌。在重症患者中，多重耐药细菌的问题尤为显著，因为这些患者通常免疫力较弱，容易感

多重耐药，是指细菌对至少三种不同类别的抗生素产生了耐药性，这些抗生素类别通常包括大环内酯类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类等。多重耐药菌（MDRB）是指那些已经展现出对多种抗生素耐药性的细菌。在重症患者中，多重耐药细菌的问题尤为显著，因为这些患者通常免疫力较弱，容易感染，并且由于住院时间长、接受广谱抗生素治疗以及多种医疗设备的侵入性操作，他们更容易感染多重耐药细菌。此外，重症患者的病情往往复杂，治疗难度大，一旦发生多重耐药细菌感染，将显著增加治疗成本和患者的病死率。

多重耐药细菌感染的临床表现与普通细菌感染相似，但可能更为严重。常见的症状包括发热、寒颤、头痛、食欲减退等，同时可能伴有感染部位特有的症状。例如，呼吸系统感染可能表现为咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难；泌尿系统感染则可能表现为尿频、尿急、尿痛等。在重症患者中，这些症状可能更为剧烈，持续时间更长，严重时可能导致器官衰竭甚至死亡。因此，一旦发现多重耐药细菌感染，必须及时进行干预，否则预后极差。

01

案例展示

何先生是一位68岁的老年男性，既往有2型糖尿病、冠心病和高血压的病史。于2月前因突发气促和意识障碍被紧急送入院。入院时，何先生表现为房颤、浅昏迷、口唇发绀、对光反射迟钝等症状。肺部CT检查提示双肺多发渗出性病灶，初步诊断为重症肺炎、2型呼吸衰竭、肺栓塞待排。在经历了无创呼吸机辅助呼吸、抗感染治疗后，因病情继续恶化转入重症监护室。

入住ICU当天，查肌钙蛋白及心肌酶全线异常升高，经心内科会诊后考虑为：急性非ST段抬高型心肌梗死，给予何先生在原有治疗的基础上加用“阿司匹林”“氯吡格雷”双抗治疗。随后，他的甲状腺功能明显异常，内分泌科会诊后考虑为甲状腺功能亢进症，给予“PTU”治疗。除此之外，何先生还被诊断为新发脑梗死。在ICU治疗6天后，病情稍稳定，停用有创呼吸机，拔除气管插管后转入心内科继续治疗。于10月6日，何先生因左侧肢体偏瘫而转入针灸康复科予以康复治疗。入院后先后在ICU、心内科、针灸康复科使用“美罗培南”、“哌拉西林他唑巴坦”、“头孢他啶”及“头孢噻肟”等抗生素治疗。

何先生的病情极其复杂，问题层出不穷、治疗棘手。入住ICU当天即出现发热，入住第5天即出现腹泻。转入心内科及针灸康复科均有反复发热、腹泻及纳差。多次痰培养提示多种耐药铜绿假单胞菌感染。NRS2002评分：4分，存在营养不良风险。

反复感染、营养不良

反复腹泻、发热

鉴于何先生反复出现发热、腹泻和营养不良的症状，经过我科多次会诊，考虑其患有抗生素相关性腹泻。因此，我们建议停用抗生素，并改用甲硝唑和肠道益生菌进行治疗。但是，治疗效果并不明显。10月18日，我科再次被邀请参加会诊，这代表了何先生全家的最后希望，如果不能提出有效的治疗方案，他们计划将何先生转至省级医院。于是我前去会诊，也是我第一次见到何先生。

初次见到何先生时，他半卧在病床上，懒言、极度乏力，精神状态极差，对于我的询问无力回应。体格检查：体温37.5℃，脉搏105次/分，呼吸频率25次/分，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许粗湿啰音，腹部肠鸣音活跃，双下肢轻度浮肿，左侧肌力约1-2级。鉴于何先生在我院已经消耗了大量医疗资源，且许多医护人员为他付出了巨大努力，我感到有必要也有责任尝试改变何先生的现状，给他的家人一个交代。因此，我向何先生的儿子提出：“能否给我一个星期的时间，让我尝试一下？”何先生的儿子非常孝顺，立即同意了我的建议。当天，我便将何先生转至我科继续治疗。

我深知治愈何先生将是一个巨大的挑战，但我不能退缩。我认真翻阅了何先生的所有住院资料，发现他因突发病情变化而入院，入院后考虑重症肺炎、气管插管呼吸机辅助通气，住院期间病情不断变化、恶化，且自入院以来一直在使用抗生素，虽经全力抢救留住一条命，但仍存在反复发热、腹泻、纳差、营养流失，这表明他的肠道菌群严重失调、肠道黏膜屏障功能严重受损、感染消耗、摄入不足及营养丢失导致严重营养不良。要解决他的根本问题，必须修复肠道黏膜屏障，恢复正常的肠道菌群，并迅速改善营养状况。鉴于之前的治疗方案效果不佳，我想到了粪菌移植治疗艰难梭菌感染的成功方案。因我院尚未开展粪菌移植治疗项目，我提出了在现有治疗方案基础上增加微生态制剂（包括脆弱拟杆菌BF839在内的多种菌株混合制剂（轻粪菌移植）和大量营养素）的方案，并事先与家属沟通了使用微生态制剂可能初期导致病情加重的情况，但这是正常现象，会自行缓解。家属同意后，我们开始了“一周之约”。

在接下来的一周内，我们的医护团队密切监测患者对新治疗方案的反应：

10月18日-20日：

停用所有抗生素，原方案抗凝、加强静脉营养，维持水电解质及酸碱平衡；并补充B族维生素及其他微量元素，这两天何先生仍有反复发热、腹泻、食欲仍差。

10月21-22日：

原治疗方案+每天1包营养微生态制剂。血象仍高，腹泻加重且发热，最高达 39℃，因转入后仍有反复发热，体温曲线无明显下降，腹泻次数略有减少，水样便含水量有所减少，迫于反复发热的压力，于10月22日晚上临时加用了“头孢他啶” 2.0 1次。

10月23日(病情出现了转机)

原治疗方案+营养微生态制剂1包，自10月23日凌晨起，何先生体温恢复至正常，大便次数明显减少，从转入时每天10-20次，下降到了10次以内，含水量较前明显减少，何先生的爱人照顾非常细致，对于何先生每天的大小便情况均有详细的记录，有时候大便仅是少量的印迹。

10月24日：

自10月23日凌晨起，体温一直正常，腹泻停止、精神好转、复查血常规白细胞及中性粒细胞计数、CRP均恢复至正常。

10月26日：

至此，正好是1周之约的最后1天，何先生体温正常、腹泻停止，在我的鼓励下，何先生由转入时的头都竖不稳，到10月26日已经能坐起来，左手能产生握手动作，刚转入时因为每天查房我就不停鼓励何先生要多吃东西，以至于他看到我就害怕，到10月26日每天期待我来查房，并主动要吃东西了。

在短短一周内，我顺利完成了恢复何先生肠道正常功能的任务。因左侧肢体偏瘫需要康复治疗，何先生于11月1日转入针灸康复科接受进一步治疗。在此期间，何先生的爱人与我保持了持续的沟通。他们全家对我及我们团队表现出了极大的信任和感激之情，并且及时向我反馈了何先生的康复进展。

11月3日：

家属激动地反馈说，从10月31日至11月3日，患者排便次数增加，且大便成形，不再发热，食欲也有了很大的恢复。更令人鼓舞的是，11月2日，患者竟然能够站立11分钟，这是他之前无法做到的。

体温变化

家属对于何先生病情的显著改善感到无比激动和感激。他们将其视为最后的希望，而我们团队的努力并未让他们失望。为了表达对我们工作的肯定和感激，家属特意赠送了两面锦旗，分别献给我们的医师和护理团队。对我们医疗团队而言，没有什么比见证患者病情好转更令人欣慰的了。每一位患者的痊愈出院，都是对我们最好的回报。

02

专业分析

人体肠道是多种微生物的宿主，微生物可以防止多重耐药细菌定植。抗生素的使用、药物、健康状况和生活方式因素会改变肠道微生物群的组成从而导致定植抵抗力的丧失和对入侵的致病性抗生素耐药细菌的易感性增加。益生菌、粪菌移植、基于微生物组的疗法、菌体疗法、菌群编辑等或有助于清除肠道中定植的多重耐药细菌。

在目前的临床实践中，粪菌移植（FMT）被用作成人产毒素艰难梭菌 （rCDI） 复发感染的治疗选择。根据美国传染病学会 （IDSA） 和美国医疗保健流行病学学会 （SHEA） 的最新指南，当适当的抗生素治疗失败时，建议对 CDI 多次复发的患者进行 FMT。[1]口服复合益生菌可能通过产生抗菌化合物如短链脂肪酸、过氧化氢、一氧化氮或细菌素直接影响耐多药菌的增殖，或者通过改变肠上皮屏障、黏附或竞争底物间接影响其增殖[2]。抗生素诱导抗生素相关性腹泻的主要机制是正常肠道微生物群的组成和功能紊乱，和/或抗生素对肠粘膜的过敏和毒性作用。有研究显示脆弱拟杆菌治疗 AAD 大鼠可以改变肠道菌群组成，促进共生的粘液泛菌生长，随后通过改善肠上皮细胞单层完整性、增加黏液层厚度和水分运输来重塑结肠上皮组织[3]。

在本案例中，何先生通过摄取微生态制剂，实现了体温稳定、腹泻停止、精神状态好转、血象恢复正常以及食欲显著改善，这些迹象表明微生态制剂在其病情恢复过程中发挥了至关重要的作用。何先生从近乎瘫痪的状态中重新站立，这一进步可能与复合益生菌在脑卒中治疗中的潜在额外益处有关。这些观察结果或许为我们指明了一个方向，在未来的治疗策略中，我们可以考虑将复合益生菌纳入重症患者的治疗方案中。

湖南省宁乡市中医医院脾胃病科（消化内科）门诊 邓意

来源：肠道微生态邓宇虹