摘要：目前，肺癌的疾病谱发展越来越趋向于两头大、中间小的哑铃化形态：早期很多，晚期也很多，中期占比则相对较少。

目前，肺癌的疾病谱发展越来越趋向于两头大、中间小的哑铃化形态：早期很多，晚期也很多，中期占比则相对较少。

针对晚期肺癌，如何才能实现更好的治疗效果？这是一个广受关注的话题。

今天，我想借助一个EGFR突变晚期肺癌患者（合并脑、骨转移）的全程诊疗资料，通过对这个病例的具体分析，帮助大家更深刻地理解这个问题。

病例资料

这是一名52岁男性。

2021年6月出现头痛、头晕，合并走路步态不稳，在当地医院完善颅脑检查，CT显示：左侧小脑半球囊实性占位，考虑肿瘤。

于是，患者于2021年7月18日行小脑占位切除术，术后病理证实为肺腺癌转移。

基因检测结果为EGFR 19DEL，丰度79.81%，合并EGFR拷贝数扩增；PD-L1表达：TPS 30%。

于是，患者转至我院继续治疗，第一时间为其完善相关检查，并于2021年8月31日在检查胸部CT时发现左上肺占位（红色箭头），合并双侧纵隔淋巴结肿大（蓝色箭头），考虑转移。

除此之外，全身骨显像也提示左侧股骨头转移。

其余检查未见明确转移病灶。

2021年8月，患者开始口服奥希替尼。

2021年9月复查胸部CT时显示，病灶较前有所缩小（红色箭头），但缩小程度并不是特别明显，淋巴结的表现同样如此（蓝色箭头）。

患者继续口服用药，并于2021年11月复查时发现，病灶稳定，没有继续退缩。

2021年12月，患者骨痛症状加重，考虑到是承重骨，且目前为寡转移状态，于2021年12月8日做了左侧股骨头的置换手术。但术后病理中未发现任何肿瘤细胞残余状态。

术后，患者继续口服奥希替尼的治疗方案。但在2024年4月14日复查胸部CT时提示，病灶较前增大，淋巴结则变化不明显。

完善相关检查，未见其余转移病灶。

2022年4月22日，为其开展胸腔镜左上肺叶切除+纵隔淋巴结清扫，术后可见肿瘤呈治疗后反应，残存肿瘤细胞为35%，淋巴结全阴。

2022年5月复查胸部CT，提示肺部复张情况良好，CT可见右侧肺复张推动纵隔移位倾向。

随后，继续口服奥希替尼，病情持续稳定。

2023年4月，复查CT可见，病情控制良好，纵隔小淋巴结持续稳定。

2023年7月的胸部CT结果发现，纵隔淋巴结肿大，考虑复发，但其他地方未见明确转移病灶。

原本准备为其开展纵隔经右胸淋巴结清扫手术，但考虑到患者已经历过多次手术，目前的身体状态还很虚弱，改为纵隔引流区全量放疗（2023年10月~2023年12月）。

从复查的胸部CT中可以看到，放疗后，纵隔淋巴结缩小，表明治疗有效。

2024年2月，患者因发热检查CT时发现肺部炎症（红色箭头），同时合并腋窝淋巴结肿大（蓝色箭头）。

结合患者肺部炎症，不除外腋窝淋巴结是反应性增生，暂予以消炎处理。

2024年4月，复查颅脑MRI结果提示脑转移（红色箭头），胸部CT提示双肺多发小结节（绿色箭头），符合转移表现，复查腋窝淋巴结较前无明显变化（蓝色箭头）。

此后，由于患者自身身体条件较为虚弱，加之经济原因，无法再次接受基因检测明确耐药基因，也无条件开展积极的联合治疗。

后续的治疗，基本在不同的三代药物之间辗转尝试，但效果始终不佳，病情急转直下。

2024年7月17日，肺部转移瘤较前增大。

2024年9月复查CT时发现，在肺转移瘤不断增大的同时，还出现了相互融合的表现。

同时，脑转移瘤持续增长。患者来看门诊时，行走已非常困难。

最终，患者于2024年12月12日离世。从2021年6月确诊时开始计算，总生存时间42个月，3年半。

我的考量

我平常多选取肺癌诊疗中的一部分进行分析讲解，今天之所以跟大家分享这个病例的完整诊疗经历，有几个方面的考量：

1、该患者在确诊肺癌后，长期在我的门诊进行随访治疗，尽管当初随着肺炎、纵隔淋巴结进展等病情变化，曾经辗转多个医疗平台求医，但基本都会按时复诊，我非常了解他的病情。

2、该患者在奥希替尼治疗靶向过程中的两次手术，包括髋关节置换和肺癌手术，及其实现的具体效果，非常有参考意义。

3、该患者在治疗无效后的进展模式也很典型。

No.1 奥希替尼治疗效果

患者服用奥希替尼的治疗效果并不是很好，从最初确诊肺腺癌EGFR敏感突变开始，我们就给他上了靶向治疗，但也只在口服奥希替尼的前两个月表现出了一定的缩瘤效果，后续就长期保持稳定。

目前，根据我在临床观察到的情况，奥希替尼的缩瘤效果通常可以持续半年左右，在这种情况下，可实现约20个月的疾病控制时间。

但这名患者的缩瘤效果只有短短两个月，并在口服10个月后就出现了肺部转移瘤增大的表现。

所以，在日常工作中，我们可以通过肿瘤的持续退缩时间，在一定程度上预判药物的控制效果。

No.2 骨转移瘤手术

这个患者当初最让我感到意外的一点，是他的骨转移瘤手术效果。虽然术前检查发现患者存在显著的骨质破坏，且影像符合转移瘤表现，但最终手术结果却没有发现任何的肿瘤残余状态。

这其中，值得反思的地方在于：肺癌的骨转移，基本都是溶骨性，也就是骨质破坏，而破坏后的骨质很难再生，所以，现阶段我们针对骨转移瘤病情的评估，不能只局限于骨质缺损的改变，更要强调代谢学，比如PET/CT或全身骨扫描。

No.3 左上肺手术

患者在取得骨病理完全缓解后，我本想给他尽快开展左上肺的手术，因为我感觉，若不及时手术，可能会错过肿瘤控制的平台期。

但因当时患者刚从手术中恢复，十分害怕手术，所以选择了继续随访。

而在2022年4月复查时发现，病灶较前增大，但没有达到临床评价进展标准（PD），除肺部以外也没有发现其他可疑病灶。

于是，我们还是给患者开展了手术治疗，切除左上肺配合纵隔淋巴结的清扫，淋巴结检测结果全阴。

可以说，从2022年4月手术后，患者的肿瘤负荷得以大幅度降低，最终显著延长了他的耐药时间。

在2022年4月病灶已经增大的情况下，我们通过手术治疗，为患者争取到了额外15个月的稳定控制时间，直到2023年7月出现纵隔淋巴结的肿大。

在这段时间内，患者仅采用了口服奥希替尼的靶向治疗，足以说明有效降低肿瘤负荷的重要性。

血清学的CEA波动图，也可以看出手术前后体内肿瘤负荷的巨大变化。

No.4 二次局部治疗的效果

这位患者先后尝试过两种局部治疗手段，包括手术和放疗。

在放疗方面，该患者在肺部手术稳定控制15个月后，出现了纵隔淋巴结的肿大，于是予以放疗，并在2023年12月结束疗程。但在2024年4月出现了确切的肺/脑转移灶，控制时间4个月。

控制时间这么短，或许和两个因素有关：

1. 在转移瘤比较局限的前提下，手术在降低肿瘤负荷方面的效果是好过放疗的，所以有更大的希望实现更好的治疗效果。

2. 2024年2月患者出现了严重的肺炎，需要住院治疗，此时他的身体已经很虚弱，自身免疫力很差。

强大的敌人，虚弱的自身免疫状态，再加上不那么有效的治疗方案，自然就代表了更短的控制时间。

No.5 进展模式

该患者的病情进展是从纵隔淋巴结开始的。2023年4月复查纵隔淋巴结时还一切良好，但在2023年7月就开始明显增大，随后才进一步播散到肺部和脑部，这说明了两个问题。

1. 定期的规律随访非常重要。

真实世界中，我发现有很多朋友在病情控制良好的前提下，往往会呈现出对随访的懈怠，这是非常危险的行为，正如这名患者一样，2023年4月时纵隔还是非常干净的小淋巴结，但2023年7月就出现了明显的增大表现。

2. 局部的崩盘，可能会导致全线溃败。

肿瘤治疗有时就像打仗：两股势力的交锋，会在局部地区爆发激烈的战斗，一旦失利，往往意味着完整的防线会被撕开一个巨大的口子，随后可能就是全线溃败。

这名患者在纵隔淋巴结治疗控制不佳后，随即便出现了肺部和脑部的转移。

No.6 靶向耐药后，什么最重要

在评估出现靶向耐药后，我们及时为其开展了手术治疗，争取到了额外15个月的疾病控制时间，由此可见，详细的病情评估和敢打敢做的拼搏精神很重要。

但，这仅限于局部进展的少数患者。

绝大多数患者在靶向耐药出现广泛进展的条件下，需要第一时间重取病理，重做基因检测，争取进行联合治疗。

但是，这名患者由于身体条件和经济原因，都没有进行，所以他的病情在2024年4月进展后急转直下，直到最终结果，不过是8个月的时间。

从这方面来看，对肿瘤患者而言，身体条件和经济保障都很重要。

写在最后

肺癌的治疗发展史，是一个不断研发新药、探索联合治疗方式的过程。

就拿EGFR突变来说，近年来，我们从一代到二代，从二代到三代，新药的出现带来了更好的治疗效果。

但仅仅是这样并不足够，我们还要争取更多的联合治疗。

比如这名患者开展的靶向后手术治疗，在靶向治疗效果并不理想的前提下，阻断了肺癌的演进历程，争取到了额外15个月的疾病控制时间。

但，站在今天的角度，我们能不能做得更好一些？

在复盘病情的时候，我也在感慨，所谓时代的进步，只是对当下来说才是光彩照人的。但当我们站在未来，再回忆过去的每一种治疗方案，面对的可能却是一段不堪回首的时光。

我在想，如果是今天，我可能不会选择给患者单纯口服靶向药，而是建议他尝试更加积极的靶向联合化疗的FLAURA2治疗模式，因为更多样的杀灭手段，也许能带来更强力的控制效果。

但是，很遗憾，FLAURA2的研究结果，2023年11月才刊载在《新英格兰医学杂志》上。

医学总是在不断进步，在好的治疗结果中总结经验，在不好的治疗结果中吸取教训，通过不断的总结与反思，争取到更长的生存时间。

比如，今天分享的这个病例，从初诊肺癌晚期，到服用奥希替尼但控制效果不佳，并先后经历数次手术和放疗，最终还是实现了42个月的总生存时间。

一路走来，过程并不容易。但它或许已经是患者在当时能够做出的最适合自己的选择。

在治疗的道路上，每一位肿瘤患者，都犹如踏上漫漫征途的勇士，去拼搏，去奋战，做自己生命中的英雄。

祝他一路走好，愿天堂里再没有疾病和痛苦。

来源：丹参聊保健