摘要：患者女，50岁，3个月前开始出现腹痛、腹泻，每天解6-7次黏液血便，质软。外院查粪便钙卫蛋白1,959.5μg/g（参考范围：＜50μg/g），内镜检查显示乙状结肠、升结肠和盲肠充血、红斑、易损和血管丧失。
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出现皮疹，自觉疼痛，逐渐扩散……
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撰文：蓝鲸晓虎
患者女，50岁，3个月前开始出现腹痛、腹泻，每天解6-7次黏液血便，质软。外院查粪便钙卫蛋白1,959.5μg/g（参考范围：＜50μg/g），内镜检查显示乙状结肠、升结肠和盲肠充血、红斑、易损和血管丧失。
活检示盲肠、升结肠、降结肠、乙状结肠和直肠出现中度活动性慢性结肠炎，降结肠非干酪化肉芽肿性炎，提示结肠克罗恩病。启动硫唑嘌呤50mg/d+强的松50mg/d治疗。
给药9天后，患者出现皮疹，自觉疼痛，起初局限于膝盖，逐渐扩散到手臂、面部和躯干，伴有舌肿大、头痛、发热（最高39.2℃）、肌痛和不适。仍有便中带血，否认腹痛、腹泻、尿频、尿急、寒战等。
查体发现胫骨、腹部、足背和手臂多个质软结节，大小1~4 cm，触之有压痛（图1）。
请皮肤科会诊对皮损进行活检，发现表皮、浅层和中真皮无明显异常，真皮深部间隔性脂膜炎，未见血管炎或肉芽肿性炎症（图2）。
A:
A.无菌性脓肿综合征
B.Sweet’s综合征
C.结节性红斑
D.肠病相关皮病-关节炎综合征
组织病理学结果提示早期结节性红斑（EN）。初步考虑为硫唑嘌呤引起的结节性红斑。停用硫唑嘌呤，启动甲强龙125mg，静脉滴注，共3天。3日后，患者症状和皮损均改善。第5日实验室检查：白细胞15.3×1109/L，C反应蛋白6.8mg/dL。继续口服强的松10mg，持续10日，与患者商议后将后续克罗恩病治疗方案改为维得利珠单抗300mg（第0、2和6周，随后每8周给药1次）。Sweet综合征（SS）
Sweet综合征（SS），也被称为急性发热性中性粒细胞皮肤病，表现为鲜嫩、红色或红紫色丘疹或结节，病变可融合成不规则、边界明显的斑块，常表现为特征性的假性水疱或脓疱，分布在四肢、躯干、面部和颈部。
随着时间的推移，病变中心清除，呈环形或弓形，大约20%的患者可能表现出类似多形性红斑的靶形损害（图3）。皮损持续数周至数月后自发消退，不留疤痕。皮肤表现可伴随发热、关节痛、头痛、肌痛、结膜炎等。关于实验室检查，白细胞、中性粒细胞和血清炎症标志物（血沉和C反应蛋白）升高有助于诊断。
Sweet综合征与炎症性肠病（IBD）、恶性肿瘤、感染和某些药物（包括粒细胞集落刺激因子、全反式维甲酸、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑、米诺环素和疫苗接种）有关。尽管在各种皮肤病中也使用硫唑嘌呤，但IBD患者更容易发生Sweet综合征，且独立于激素给药。药物性Sweet综合征的诊断标准如下：
a.疼痛性红色斑块或结节突然发作，偶有水疱或脓疱；
b.组织学见真皮内致密的中性粒细胞浸润，无白细胞碎裂性血管炎表现；
c.停药或全身糖皮质激素治疗后症状缓解；
d.有全身不适或发热大于38℃；
e.服用某种药物与症状出现之间具有时间关联性。
结节性红斑
结节性红斑（Erythema Nodosum,EN）是最常见的炎症性脂膜炎，其特征为对称、略隆起、质软的紫红色皮下结节，直径1~10cm，好发于双下肢伸侧，较少累及颜面、躯干及上肢，常有自觉疼痛或压痛（图4）。
急性期可伴有发热、乏力、关节痛等全身症状。EN是IBD最常见的皮肤表现之一，约见与占3%-10%的UC患者和4%-15%的克罗恩病患者，通常在肠道疾病活动度增加时发作。
如何鉴别这两种常见的IBD皮肤改变？
EN依据典型的临床表现不难诊断，但若皮损十分严重或发病部位和临床表现不典型，需通过组织病理学检查将其与Sweet综合征相鉴别。
Sweet综合征的特征是明显水肿，以中性粒细胞为主的真皮上层浸润，无白细胞碎裂性血管炎。
EN病理上以血管炎样表现为主，小静脉血管及其周围有炎性细胞浸润，可见淋巴细胞、中性粒细胞、组织细胞和巨细胞混合浸润。
Sweet综合征和EN表现出一些相似的临床和组织学特征，这两种疾病都具有急性发作的特征，并有相似的全身性诱因，包括上呼吸道感染、药物、血液肿瘤和自身免疫性疾病。
虽然它们有一些重叠的临床特征，但两者之间存在如下区别（表1）：
SS好发于上半身（头、颈和躯干），多表现为无症状的浸润性红斑，有假水疱形成；而EN好发于腿部胫前区，表现为痛性紫红色的红斑性结节。
EN病变与皮下脂肪深部炎症细胞浸润有关，而SS多见真皮浅层浸润。
表1.结节性红斑与Sweet综合征的临床、诊断和治疗差异[1,4]写在最后
患者为50岁女性，新确诊为炎症性肠病并接受硫唑嘌呤治疗。虽然皮损最初表现出药物性Sweet综合征的临床特征，如用药后早期出现发热等全身症状，皮损累及手臂和躯干，但随后的组织病理学检查证实为早期EN。Sweet综合征和EN有共同的诱因和治疗反应，但病变分布和浸润深度也存在细微组织学差异。
此外，少数Sweet综合征可伴发EN，因两者皮疹均以红斑为主，故当同一患者身上同时发生两种皮疹时，其诊断具有迷惑性[5]。部分患者虽然出现两类表现不同的皮疹，但临床医师仅取典型的Sweet综合征的皮疹行病理活检导致EN漏诊，或仅疑诊EN而缺乏病理学证据。医学界皮肤领域交流群正式开放！
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参考文献：
[1]Shah YR,Tiwari A,Mansour R,Rabinowitz LG.Sweet or Not?Azathioprine-Induced Sweet Syndrome Mimicking Erythema Nodosum in a Patient With Inflammatory Bowel Disease.ACG Case Rep J.2024;11(4):e01321.
[2]Pérez-Garza DM,Chavez-Alvarez S,Ocampo-Candiani J,Gomez-Flores M.Erythema Nodosum:A Practical Approach and Diagnostic Algorithm.Am J Clin Dermatol.2021;22(3):367-378.
[3]Antonelli E,Bassotti G,Tramontana M,et al.Dermatological Manifestations in Inflammatory Bowel Diseases.J Clin Med.2021;10(2):364.
[4]Pagani K,Lukac D,Bhukhan A,McGee JS.Cutaneous Manifestations of Inflammatory Bowel Disease:A Basic Overview.Am J Clin Dermatol.2022;23(4):481-497.
[5]陈安欣,门月华,张倩,等.合并结节型红斑的Sweet综合征1例[J/OL].中国皮肤性病学杂志,1-8.
责任编辑：大晨
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来源：医学界皮肤频道一点号
