摘要：师弟：当然看过。凡是有关医学，尤其是关于中医的小说，我都感兴趣。我已经看了《医林掇英》、《小说中医》、《医界镜》和《名医梁有志传奇》。

14.发热案

师兄：你看过冯骥才先生的小说《阴阳八卦》吗?

师弟：当然看过。凡是有关医学，尤其是关于中医的小说，我都感兴趣。我已经看了《医林掇英》、《小说中医》、《医界镜》和《名医梁有志传奇》。

师兄：《阴阳八卦》中有个怪医沙三爷，他的成名作是在三九寒冬，诊断病人的病为“中暑”，并且据此诊断治好了病人。

师弟：这我知道，他还有一套怪理，说:“穷人穿衣与富人不同。穷人一年到头，就那么一身。夏天一层是单衣，秋天加一层，是夹衣，冬天在这两层布中间絮一层棉花，便是棉衣。说白了，这不叫穿衣，不过遮寒遮风遮体罢了，就赛猫儿狗儿身上的一层皮。衣随天气，天热衣热，天凉衣凉。富人则不同，一天三开箱，爱嘛穿嘛，不爱就搭起来。尤其内衣，伏天里洗了一晒，暑气入衣，冬天再一穿，暑气入体，再入五脏，不就中暑了?这道理不算嘛，可一般人脑袋赛石头，琢磨不透。”

师兄：原来我还以为这是“小说家言”，无非是为了增加小说的趣味性，后来发现还真有这方面的医案。

师弟：冯作家或许就是参考这则医案写的。

师兄：说是有一病妇……

师弟：按沙三爷的穿衣之理，应该是富妇，不然如何有四季衣服。

师兄：这富妇冬季里发热恶寒，恶心、干呕，大便不畅。请了几拨医生，有按痰饮治的，有按虚弱治的，有按伤寒治的，有……

师弟：你不必费时间再说了，反正不按“中暑”治不好病。

师兄：后来请了吴茭山大夫，吴大夫细品其脉，虚大无力，抬手自语道:“莫非中暑乎?”此言一出，大家哑然失笑。

师弟：暑为阳邪，所以其脉形大;暑热耗气，气虚无力鼓动，故见虚大而无力之脉，是为阳中有阴。

师兄：众人虽然皆笑而病妇却无笑意，对吴大夫说:“你这一说中暑，我倒记起了，前些时因天冷取了一条厚棉被盖，夜里热得出汗。心想，这被子暑天时晒得透，这时盖真暖和。可早晨起来就觉得烦热口渴，恶心，病就是从这儿得的。”

师弟：也有一定道理，热甚可以成暑，这是人为地造成了热的环境，虽然不在盛夏暑季，可这热是一致的。

师兄：吴大夫对众人说:“看来确实是伤暑了。棉被在暑天曝晒而吸收暑热之气，晒后收在箱子中，暑热之气没有散去，体弱的人盖后，暑气散发，人受暑气常常容易患病。”

师弟：用沙三爷的话说，“这道理不算嘛，可一般人脑袋赛石头，琢磨不透。”

师兄：主要是他们拘泥于伤暑的季节性，认为中暑只有夏季有，其他三季没有。所以他们虽然不好反驳吴大夫，仍是将信将疑。

师弟：我看暑病的季节性还要强调，这种因穿衣盖被而“中暑”的疾病，只能算作“类中暑”，而非典型的中暑。

师兄：既然是中暑，或者“类中暑”，就得按这治疗，吴大夫开了黄连、香薷、厚朴、扁豆等药。

师弟：这像是治暑名方“黄连香薷饮”嘛，清热解暑化湿和中，正对其证。

师兄：所以连服二剂病就好了。

师弟：这下众人在疗效面前只有叹服了

师兄：通过这个医案，我们要更为深刻地理解中医病因学与辨证论治。

师弟：你这不是老生常谈嘛。

师兄：不然，《古今医案》的选编者俞震，对于此案，虽选入而疑之，在按语中说:“此说殊未可信。棉套久收笥中，暑气能有几何?顿令寒热呕吐，烦渴绵延不愈耶?但脉虚无力，用黄连香薷饮而愈，则诚暑矣。留之作疑案以待试。”

师弟：他是怀疑暑天晒的棉被历经多日，还能存多少暑气?盖个棉被怕不至于中暑。

师兄：这种思维着眼于因果病因，而不理解中医的病因是辨证病因，对病因 的确定是审证求因，而非拘泥于因果病因。

师弟：你再详细批讲批讲这几个病因的概念。

师兄：所谓因果病因，是指与疾病有因果关系的病因，如非典病毒是非典型肺炎的病因，感冒病毒是感冒的病因，暑热是夏季中暑的病因。而辨证病因，是中医通过望闻问切四诊，收集当前疾病症状信息，按照中医辨证理论推求而得的病因。这辨证病因，或者与因果病因一致，或许不一致。

师弟：那中医为什么要审症求因呢?以至于与因果病因可能不一致?

师兄：西医所追求的因果病因，常是由直接观察而得，他们从非典病人、感冒病人身上采取标本，再通过实验验证而后确定某某病毒为非典的致病病毒，某某病毒为感冒的致病病毒。而中医是在秦汉时发展成熟的，当时并没有电子显微镜等现代化技术设备而能让医生直接观察到病毒、病菌，所以中医不得不采用与西医不同的方法来认识疾病。

师弟：就是说中医没有消极等待，而是积极地另辟蹊径。

师兄：中医通过详细观察人体对致病因子的反应，结合自然气候的特点，而归纳推测病因。例如病人感冒，表现为怕冷、怕风，就可能推测病人的病因是感受风寒。而见病人怕热、呕恶、脉虚大无力，也可推测是中暑。从现代严格的因果关系看，风寒未必是感冒的因果病因，充其量只能称为诱因，暑天中暑，固然暑热是因果病因，而本医案中的中暑就不是因果病因。之所以吴大夫诊断为中暑，是从病的症状脉象观察，发现其与中暑的症状、脉象相似。以症状脉象推测病因，可能是中暑。

师弟：《内经》所言:“夫侯之所始，道之所生，不可不通也。”正是指此。候者，征候也，征象也。候开始显现了，道，也就是医道，就可以通过观察症候而产生。

师兄：清代钱天来对这种依靠观察人体反应推测病因的方法，总结得非常精辟:“受本难知，发则可辨，因发知受。”

师弟：西医是由因求果，而中医是以果推因，西医是由内部了解，中医从外部推测。

师兄：概括得对。这种以果推因的方法现代看来似乎不够科学，因果不一，实际上这是人类认识事物的另一类重要方法。事物是复杂的，人们对其原因、对其内部的探求，不可能都能像西医那样，解剖开来，采集标本，从事物的外部推测内部是在许多情况下不得不采用的方法。

师弟：就是西医也不能动不动就剖腹探查，许多疾病只是从外部观察也能确诊。

师兄：中医在这方面积累了几千年的经验，更重要的是，发现了许多与其推测病因相结合的有效方药，如本案中治中暑的“黄连香薷饮”。

师弟：两者的结合，就是辨证论治。

师兄：这则医案中吴大夫推测的中暑，虽然不是因果病因，虽然俞震先生对其中暑的因果性有怀疑，所言不乏道理，但这诊断符合中医学对病因的推测，符合中医的辨证，而辨证论治的原则是有什么证，就用什么药而不拘泥于其原始病因是什么。

师弟：所以纵然不是中暑，却用治中暑的黄连香薷饮获效。

师兄：可见中医诊断，重在提供治疗原则，而非探求其因果关系。这种独特的方法足以从另一方面补充现代医学的不足。有些人一听风、寒、燥、湿之类，就嘲笑中医不知病菌、病毒，其实是不了解中医的特点，似科学而实浅薄。

原案：

吴茭山治一妇，冬月洒洒恶寒，翕翕发热，恶食干呕，大便欲去不去。诸医皆以虚弱痰饮治之，用二神补心等药不效，延及半月。吴诊其脉，虚而无力，类乎伤暑。众不然之，究问病因。妇曰:因天寒换着绵衣，取绵套一床盖之，须臾烦渴，寒热呕吐，绵延至今耳。吴曰:诚哉伤暑也。盖绵套晒之盛暑，夹热收入笥中，必有暑气尚未开泄，体虚者得之易人，故病如是。妇曰:然。遂制黄连香薷饮，连进二服而愈。

震按:此说殊未可信。绵套久收笥中，暑气能有几何，顿令寒热呕吐，烦渴绵延不愈耶，但脉虚无力，用黄连香薷饮而愈，则诚暑矣。留之作疑案以待试。

来源：健康新宠