摘要：没有无依据的尊重。撰文 |桂枝骨关节炎（OA）发病率高、发病部位多并且无特效治疗，临床实践中往往从包括药物、手术、非药物以及生活方式干预等丰富多样的措施对OA进行管理。由于OA发病愈加普遍，不同学术组织推出的实践指南让人眼花缭乱。不用着急，看这一篇OA最佳证据
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没有无依据的尊重。撰文 |桂枝骨关节炎（OA）发病率高、发病部位多并且无特效治疗，临床实践中往往从包括药物、手术、非药物以及生活方式干预等丰富多样的措施对OA进行管理。由于OA发病愈加普遍，不同学术组织推出的实践指南让人眼花缭乱。不用着急，看这一篇OA最佳证据总结就够啦！墨尔本大学的研究团队在对20份高标准的临床实践指南（CPG）分析后，纳入11部关于髋/膝/手/盂肱以及多关节OA的高质量CPG归为高质量指南[1]：表1.高质量国际指南
结合最佳证据总结的方法学，11部高质量CPG从药物、理疗以及生活方式干预等具体管理措施的角度，列出了了4个等级的建议：
应该做
OA的管理应以患者为中心，并包括锻炼、患者教育和适当情况下减肥管理措施可以做
不要做
无共识
虽然理想很丰满，但必须强调的骨感现实是：即使在欧美，大多数OA患者也并没有充分实行标准的CPG管理。就算知道药物副作用、手术并发症或者费用高昂，人们还是更青睐于药物或者手术治疗，而忽略了本身对治疗有益的保守干预措施。通俗讲，即运动锻炼和患者教育教育远不如药物治疗和手术转诊受欢迎[3]。结合我国的临床实际，优化OA的非药物及非手术管理更具意义，我国目前的OA指南又如何推荐呢？以中华医学会《中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）》为例[4]，该部指南在促进临床OA诊疗科学化和指南制订方法学推广方面而言，都值得称之为我国当前最新进的权威临床实践指南。图1.中华医学会2021版OA诊疗指南的指导原则
在诊疗理念和实践细则上，博采众长并结合我国实际，共列出了30条推荐意见（图2），对OA的高危人群特征、OA特征、OA诊疗选项、疼痛管理以及手术时机等关键问题进行了推荐。
图2. 骨关节炎诊疗指南（2021年版）推荐意见汇总表
不难看出，欧美为主的国际指南与国内指南相比，我国的指南除了在OA流行病学和疾病负担方面引用更多本土数据以外，针对中医治疗证据考量也更多，从而在个性化、阶梯化治疗选项配置中，更符合我国患者的选择和偏好。而这其中关于针灸治疗OA的一些争议，仍在学术的不断进步中争鸣。
有效or托大：针灸治疗OA自证之路的启发
对比国内外的OA指南，就无法回避针灸近10年来在OA疗效上的自证之路。2014年，同样是来自墨尔本大学的研究团队在美国医学会杂志（JAMA）上发表了随机对照试验（RCT）结果，认为50岁以上中重度慢性膝关节疼痛患者在疼痛或功能改善方面，无法从激光或针灸治疗中获得比假针灸更优越的益处，因此不支持对这些患者进行针灸治疗[5]，此后JAMA在2015年2月期中围绕该研究，刊登了多位研究者的质询和原研究者的回应[6]。尽管顷刻间的一石激起千层浪让许多人囿于争论，彼时北京中医医院刘存志教授团队开始了方法学更规范、期望证据等级更高的RCT设计，最终于2021年在风湿病顶刊Arthritis&Rheumatology中刊登了针灸治疗膝骨关节炎的强有力证据。
图3.刘存志教授团队成果
ACR在2019年更新了骨关节炎的管理指南[7]，纳入了尚存争议的针灸作为OA的治疗选项，虽然ACR认为根据证据难以辨别针灸疗效和假针灸对照组的疗效，但针灸造成伤害的风险很小，给予了“有条件地推荐”的建议（图4）。图4. 手、膝、髋关节OA的理疗、心理社会和身心方法的治疗建议
不仅是OA，我国近年来在多个重大健康问题上都把“中国故事”讲得愈发精彩，也逐渐获得认可和尊重，在此无需对关注我国医疗健康发展的读者和业内同行们多加赘述。
在健康威胁面前，无需将门派之见这一无形且强大的桎梏强加于身，本文所述国内外诊疗指南的求同存异即为最好佐证。唯有尊重科学、脚踏实地、团结一致，健康威胁才会被应得的重视所解决。
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参考文献：
[1]Conley B, Bunzli S, Bullen J, et al. Core recommendations for osteoarthritis care: a systematic review of clinical practice guidelines[J]. Arthritis care & research, 2023.
[2]Hagen K B, Smedslund G, Østerås N, et al. Quality of community‐based osteoarthritis care: a systematic review and meta‐analysis[J]. Arthritis care & research, 2016, 68(10): 1443-1452.
[3]Brand C A, Harrison C, Tropea J, et al. Management of osteoarthritis in general practice in Australia[J]. Arthritis care & research, 2014, 66(4): 551-558.
[4]中华医学会骨科学分会关节外科学组,中国医师协会骨科医师分会骨关节炎学组,国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅医院）,中华骨科杂志编辑部.中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）[J].中华骨科杂志,2021,41(18):1291-1314.DOI:10.3760/cma.j.cn121113-20210624-00424.
[5]Hinman R S, McCrory P, Pirotta M, et al. Acupuncture for chronic knee pain: a randomized clinical trial[J]. Jama, 2014, 312(13): 1313-1322.
[6]Lao L, Yeung W F., G. David Baxter, et al. Treating chronic knee pain with acupuncture[J]. JAMA, 2015, 313(6): 627-628.
[7]Kolasinski S L, Neogi T, Hochberg M C, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation guideline for the management of osteoarthritis of the hand, hip, and knee[J]. Arthritis & rheumatology, 2020, 72(2): 220-233.
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