莫名发热、干咳，几经诊断不明！主任这句话道出了真相……

摘要：一位52岁的中年女性，一直以来身体都很健康，也没有过敏史。但是从今年8月开始就持续发热，并伴有干咳。予以乙酰氨酚混悬滴剂、玛巴洛沙韦治疗无效，影像学检查提示双肺弥漫性病变。直到主任问起患者的病史及职业才找寻到该疾病的“蛛丝马迹”......

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发热、咳嗽，久治无效，医生抽丝剥茧查明病因，最终治愈患者

一位52岁的中年女性，一直以来身体都很健康，也没有过敏史。但是从今年8月开始就持续发热，并伴有干咳。予以乙酰氨酚混悬滴剂、玛巴洛沙韦治疗无效，影像学检查提示双肺弥漫性病变。直到主任问起患者的病史及职业才找寻到该疾病的“蛛丝马迹”......那么，究竟是什么原因导致患者出现如此情况？让我们跟随同济大学附属东方医院呼吸与危重症医学科专家团队进入今天的病例时间吧~

病史简介女，52岁，服务业人员，2022.08.21入住东方医院。主诉：发热1周。▌ 现病史08.14患者因天气冷热交替，出现发热，体温最高39.5℃，偶有干咳，伴头痛、全身酸痛。08.15患者就诊我院，查血常规：WBC 6.12×109/L，N%80.4%，CRP 196.03 mg/L，SAA＞288.00mg/L；甲流、乙流核酸阴性；予对乙酰氨基酚缓释片、玛巴洛沙韦治疗后，发热、干咳症状无明显缓解。08.20患者复查血常规：WBC 5.48×109/L，N%83.8%，SAA＞288.00mg/L，CRP 191.99mg/L；胸部CT示：右肺上下叶及左肺炎症可能。急诊拟 “肺部感染”收入我科。既往史：2003年行剖宫产，余无殊。个人史：否认过敏史。职业为植物园工作人员，有鸟类接触史。家族聚集史：患者发病后，丈夫、女儿亦出现类似高热、干咳症状，胸部CT有类似表现。

入院检查（2022.08.20）▌体格检查查体：T：37.8℃，P：98次/分，R：19次/分，BP：119/76mmHg。神清，气平，精神萎，两肺呼吸音粗，双下肺闻及湿啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软，中上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未及。双下肢不肿。▌实验室检验及辅助检查WBC 4.13×109/L，N%69.5%，L%24.7%，Hb 120.0 g/L，PLT 248×109/L。炎症标志物：CRP 150.01 mg/L↑，SAA＞288.00 mg/L↑，ESR 62 mm/H↑，PCT 0.173 ng/mL↑，IL-6 62.08 pg/mL↑，IL-8 25.76 pg/mL↑。出、凝血功能：D-二聚体2.190 mg/L↑，FIP 6.03 g/L↑，FDP 7.2 ug/mL↑，PT、APTT正常。肝肾功能：sCr 46 umol/L，BUN 2.90 mmol/L，eGFR 110 ml/min，TBIL 7.5 umol/L，AST 101 U/L↑，ALT 64 U/L↑，LDH 654 U/L↑。电解质：K+3.78 mmol/L，Na+136.8 mmol/L↓，Cl-96.2 mmol/L↓。糖代谢：FBG 5.4mmol/L，HbA1c 6.7%↑。类风湿相关检查：RF 15.1 IU/mL↑，CCP 128.0 U/mL↑，免疫功能：免疫球蛋白E 150.40 IU/mL↑，余免疫球蛋白、血清蛋白电泳、补体水平、T细胞比例正常。心功能、脂代谢、甲状腺功能：正常。传染病：HIV、梅毒、乙肝、丙肝标志物均阴性。心电图：正常心电图。超声心动图：微量心包积液，左室收缩功能正常。腹部CT：肝内低密度灶，考虑囊肿可能；盆腔少许积液。

临床分析病史特点：患者中年女性，既往体健，无明显免疫缺陷证据。急性病程，主要表现为高热伴干咳，几乎无呼吸道分泌物，胸部CT示双肺弥漫实变及磨玻璃密度影；血白细胞不升高，但CRP、SAA、HSR、IL-6、IL-8等炎症指标显著升高；精神萎靡，有肝功能损害，有低钠血症；全身疼痛，且RF、CCP升高。有家族聚集现象，近亲属临床表现及影像学表现类似。1.感染性疾病：患者高热、干咳，胸部CT显示双肺弥漫实变及磨玻璃密度影，而非大叶性肺炎的典型表现，故不考虑典型病原体所致社区获得/性肺炎。根据患者临床症状、个人史、家族史及胸部CT表现，首先需考虑呼吸道病毒感染，其次需考虑非典型病原体感染。肺部感染可予行支气管镜检查，取肺泡灌洗液送病原学检查明确诊断；可行血清学检查辅助诊断。病毒性肺炎：流感、禽流感及其他的呼吸道病毒，感染可导致高热、干咳、头痛、全身酸痛等表现，血常规可表现为白细胞数正常或减少，胸部CT表现为肺实质渗出或间质性肺炎。本例患者临床表现与病毒性肺炎较为相符，疾病有家族聚集发病的现象，需重点考虑病毒性肺炎。本地8月有流感流行，故需注意鉴别诊断流感；但患者在门诊已行流感核酸检测，结果为阴性，且早期服用玛巴洛沙韦抗病毒治疗后无缓解，故甲流、乙流可能性较小。患者职业生活中有鸟类接触史，尤需注意鉴别禽流感。患者无新冠流行病学史，近期反复查新冠核酸均阴性，不考虑新冠病毒感染。普通感冒相关的冠状病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒、人类偏肺病毒、腺病毒等，重者可导致肺炎，需要鉴别；但患者缺乏上呼吸道症状，故可能性较小。EB病毒感染可有发热、头痛、肺炎等临床表现，但患者外周血无淋巴细胞增多或异型淋巴细胞，故可能性较小。非典型病原体所致肺炎：支原体肺炎可表现为发热、干咳，但影像学往往表现为肺门附近的斑片状实变影，而非大片实变影，该患者胸部CT表现与支原体肺炎不相符，暂不考虑。肺炎衣原体可表现为发热、咳嗽、头痛、肌痛等不适，胸部CT表现为肺叶或肺段浸润，需考虑该诊断；但肺炎衣原体常以上呼吸道症状，如声嘶、咽痛等起病，数日或数周后累及下呼吸道，出现咳嗽症状，与本例患者病程不符，故可能性较小。军团菌肺炎可表现为高热、咳嗽，伴呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状；实验室检查有低钠血症、低磷血症、肝功能损害等表现；胸部CT可表现为下肺野的浸润实变影逐渐进展成大叶性肺炎，伴不同程度的胸腔积液；但军团菌肺炎临床表现更接近典型的大叶性肺炎，患者往往有咳粘痰或脓痰，本例患者呼吸系统仅有干咳，与军团菌肺炎表现不相符，暂不考虑。鹦鹉热衣原体肺炎：鹦鹉热衣原体肺炎通常发生在与受感染鸟类有密切接触者，以高热、起病，伴乏力、头痛、全身关节肌肉疼痛等症状，呼吸系统症状包括咳嗽、少量咳痰或痰血，重者有呼吸困难及发绀；胸部影像学呈弥漫性支气管肺炎或间质性肺炎改变，早期由肺门向外放射。根据本例患者生活史、临床表现、胸部CT表现，需重点鉴别鹦鹉热衣原体肺炎。2.非感染性疾病：类风湿性关节炎：类风湿性关节炎是累及全身关节滑膜的自身免疫性炎症，表现为慢性起病的对称性关节疼痛、肿胀甚至畸形；亦可有全身疼痛、晨僵、发热等全身表现；累及肺部可表现为间质性肺炎，在胸部CT上主要表现为寻常型间质性肺炎、非特异性间质性肺炎、闭塞性细支气管炎、机化性肺炎等。本例患者起病时有全身疼痛，实验室检查提示RF、CCP等类风湿相关指标升高，胸部CT提示间质性肺疾病，需考虑类风湿性关节炎的可能性；但患者全身小关节不受累，尚不符合类风湿性关节炎诊断标准，待抗感染治疗后随访病情变化。其他结缔组织病：多种结缔组织病（系统性红斑狼疮、多发性肌炎、血管炎、强直性脊柱炎、白塞病、干燥综合征等）均可导致发热，患者多合并有皮疹、关节痛、肌痛等结缔组织受累的表现；但亦可以肺间质受累起病，表现为弥漫性肺泡出血、急性间质性肺炎或ARDS，在CT上呈铺路石征。患者起病时有全身疼痛，胸部CT提示间质性肺疾病，故需行结缔组织病相关检查以明确诊断。

进一步检查、诊治过程和治疗反应G试验、GM试验、内毒素阴性。呼吸道病原体抗体九联：阴性。HSV-I/II抗体、CMV IgM、EBV IgM、结核分枝杆菌抗体阴性。嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体DNA阴性。自身免疫：抗核抗体谱、自身免疫性肌炎抗体谱：阴性肿瘤标志物：糖类抗原72-4 7.58 U/mL↑，细胞角蛋白19片段5.20 ng/mL↑，铁蛋白1748.00 ng/mL↑，余阴性。甲状腺超声：甲状腺双侧叶结节，TI-RADS II级。颈部、乳腺、腹部、下肢血管超声：未见明显异常。分析：根据临床分析，考虑感染可能性大，入院起即予比阿培南+奈诺沙星经验性抗感染治疗。进一步检查结果回报，患者病毒及非典型病原体感染相关血清学检查、结缔组织病相关化验均无特异提示，故下一步行支气管镜介入诊疗。2022.08.24支气管镜下见：左肺舌段及下叶内有透明胶冻样分泌物多量，予吸除。左舌段、下叶基底段灌洗，灌洗液送细胞学和病原学检测。左下叶外侧段冷冻肺活检，送病理学检查。肺泡灌洗液（BALF）常规：颜色淡黄色，透明度透明，凝固物无，有核细胞计数10×106/L，中性粒细胞16/50，淋巴细胞15/50，巨噬细胞19/50，红细胞+。BALF涂片：阴性。BALF培养：正常菌群生长。

2022.08.25肺活检病理：（左肺下叶肺组织活检）送检肺组织肺泡上皮细胞轻度增生，细胞未见明显异型，肺泡间隔略增宽，纤维组织增生，肺泡腔内见纤维素样渗出物及少量炎细胞浸润，考虑为炎性病变。分析：患者支气管镜下见胶冻样分泌物，而非脓性或血性分泌物；BALF细胞学检查提示淋巴细胞比例较高，涂片亦无特殊发现，不符合典型病原体感染表现；故行BALF mNGS检查明确诊断。2022.08.26肺泡灌洗液mNGS回报诊断明确，继续奈诺沙星抗感染治疗。病程中，患者发热症状在两天内迅速缓解（蓝色实线）。