摘要：今年11月，新加坡发布了更新版中重度特应性皮炎（AD）共识指南，其聚焦于该疾病的新疗法，同时重新审视了以往旧的治疗方案，旨在为临床实践带来新的思考和探索方向。本期医脉通皮肤科带大家深入探讨这份指南，看看它将如何改变中重度AD的治疗格局。
指南更新背景与方法
1.临床治疗选择不断丰富的背景下，驱动指南的快速更新
自 2016 年以来，新加坡已获批多种用于AD的新疗法，包括生物制剂（如度普利尤单抗）、口服 Janus 激酶（JAK）抑制剂（如阿布昔替尼、巴瑞替尼、乌帕替尼）以及局部外用克立硼罗软膏。这些新疗法为 AD 治疗带来了新的希望，但也使得临床医生在选择治疗方案时面临更多的选择和困惑。因此，迫切需要对 2016 年发布的AD治疗指南进行更新，以纳入最新的治疗进展，为临床实践提供更科学、合理的指导。
2.Delphi 法确保指南科学性与权威性
本次指南更新采用了改良的 Delphi 专家共识法。由新加坡皮肤科协会（DSS）发起，2 位联合主席牵头，组织了 12 名在 AD 管理方面经验丰富的皮肤科专家组成投票专家小组。Delphi 调查于 2023 年 7 月 24 日至 10 月 27 日进行，共两轮。专家们通过在线平台对预先起草的陈述进行匿名投票，使用 5 级李克特量表（非常不同意、不同意、中立、同意、非常同意）表达意见，并可提供定性反馈和评论。共识定义为≥80% 的专家达成一致。在第一轮投票后，召开了专家会议，对未达成共识的陈述进行讨论和修订，并根据会议结果制定了第二轮投票的陈述，在第二轮中未达成共识的陈述将被排除在指南之外（图1）。这种方法保证了专家们能够充分表达意见，同时避免了群体思维和社会压力对共识形成的影响。
图1指南更新的共识形成过程及专家小组如何通过Delphi方法达成共识
指南更新亮点多维度解析
1.AD管理一般原则下的共识声明（表1）
表1 关于中重度AD治疗一般原则的共识声明
1.1. 评估与决策：全面且精准的考量
应该对特应性皮炎（AD）疾病的严重程度进行评估。该评估应包括客观的临床症状，以及症状的严重程度和 AD 对患者生活质量的影响。
除了皮肤科检查外，诸如特应性皮炎评分（SCORAD）、湿疹面积和严重程度指数（EASI）、皮肤病生活质量指数（DLQI）、瘙痒数字评分量表（NRS）和患者导向的湿疹量表（POEM）等疗效指标可补充评估，并且对于监测疾病活动和影响以及指导整体治疗是有用的。
AD 治疗的目标是控制疾病、减轻症状并减少对患者生活质量的影响。
对于中重度 AD 患者，有用的初始治疗反应评估指标包括在治疗开始 3 个月内达到 SCORAD 评分降低 50%（SCORAD - 50）、EASI 评分降低 50%（EASI - 50）、DLQI 至少降低 4 分、NRS 至少降低 3 分或 POEM 至少降低 4 分。
在患者、护理人员和医疗服务提供者之间采取共同决策的协作方法是至关重要的。讨论应涉及治疗目标、期望、治疗计划、治疗选择、潜在不良反应以及患者和护理人员的偏好。
皮肤科医生应决定对中重度 AD 启动系统治疗（传统的和新的，包括生物制剂和小分子药物），因为存在误诊（例如皮肤 T 细胞淋巴瘤）和不良反应的可能性。
1.2 传统治疗：优化与谨慎并行
表2 传统治疗
对于中 - 重度特应性皮炎，润肤剂应作为一般疾病管理的主要手段。
局部糖皮质激素作为一线疗法用于治疗急性发作并维持非敏感区域（如手和脚）的特应性皮炎病情控制。
对于局部使用糖皮质激素可能与不良反应相关的敏感区域（如颈部、眼睑和生殖器区域），应考虑使用局部钙调神经磷酸酶抑制剂和使用局部磷酸二酯酶 - 4 抑制剂（如克立硼罗）。
对于慢性中 - 重度特应性皮炎，在使用任何全身抗炎剂之前，光疗可被视为一种替代选择。
在持续性中 - 重度特应性皮炎的病例中，在启动系统治疗时需要进行全面评估，评估应考虑疾病严重程度、生活质量、患者因素、替代诊断以及是否尝试了充分的局部治疗和光疗。
在传统的全身抗炎剂中，环孢素在中 - 重度特应性皮炎的治疗中证据最充分。
系统糖皮质激素应仅作为急性发作的抢救治疗，而不应长期用于慢性特应性皮炎。
不推荐长期使用高效局部糖皮质激素用于中 - 重度特应性皮炎。
在结合高效局部糖皮质激素时，湿裹疗法应谨慎使用以尽量减少潜在的不良事件。
局部糖皮质激素是治疗中 - 重度特应性皮炎的有效方法，应在病情得到充分控制的基础上开始逐渐减少糖皮质激素的使用。
减少策略可包括使用低效糖皮质激素、降低高效糖皮质激素的使用频率或使用局部糖皮质激素与局部钙调神经磷酸酶抑制剂或磷酸二酯酶 - 4 抑制剂联合使用。
有必要解决局部糖皮质激素恐惧症问题以改善局部糖皮质激素的管理，在治疗开始和随访时，医疗服务提供者应使用相关量表对患者进行筛查，并对表达担忧的患者进行个体化教育。
1.3生物制剂：度普利尤单抗的关键角色
表3 生物制剂
度普利尤单抗可考虑用于中重度特应性皮炎患者的一线系统治疗。
度普利尤单抗推荐作为中重度特应性皮炎且伴有 2 型疾病的患者的一线系统治疗。
度普利尤单抗可优先用于中重度特应性皮炎且伴有严重合并症（如终末器官疾病 / 功能障碍、心血管和静脉血栓形成风险因素）的患者。
根据现有证据，度普利尤单抗在老年患者中与传统系统药物相比是安全有效的。
在怀孕或哺乳的患者中使用度普利尤单抗应谨慎，因为该人群缺乏安全性 / 有效性数据。
在 AD 患者的治疗中，若使用抗炎症滴眼液治疗结膜炎有效，则无需停用度普利尤单抗。
在严重或持续性度普利尤单抗 - 结膜炎病例中，建议转诊至眼科医生。对于有复发性或中重度眼炎、或眼表疾病（如结膜炎或角膜炎）的 AD 患者，在开始使用度普利尤单抗治疗前应咨询眼科医生。
没有针对度普利尤单抗的常规治疗前实验室筛查推荐。
接受度普利尤单抗治疗时应避免接种活疫苗，然而，对于所有患者在开始生物治疗前至少 4 周应进行适龄的预防性疫苗接种。
没有要求对使用度普利尤单抗的 AD 患者进行特定的实验室检测。
利妥昔单抗、奥马珠单抗和乌司奴单抗不推荐用于 AD 患者，因为缺乏其疗效的证据。
1.4 JAK 抑制剂：拓展治疗新视野
表4 JAK 抑制剂
巴瑞替尼（baricitinib）、阿布昔替尼（abrocitinib）、乌帕替尼（upadacitinib）可考虑用于某些成人中重度特应性皮炎患者的一线系统治疗。
当需要快速起效时可考虑 JAK 治疗。
JAK 治疗可用于有严重眼表疾病的中重度特应性皮炎患者。
阿布昔替尼和乌帕替尼可考虑用于 12 - 18 岁的中重度特应性皮炎患者。
在中重度特应性皮炎且有潜伏性结核病的患者中，仅在潜伏性结核病得到充分治疗或咨询相关结核病专家后才能使用 JAK 抑制剂。
不推荐 JAK 与其他潜在的免疫抑制剂联合用于 AD 治疗，因为这可能导致过度抑制免疫系统和感染及淋巴瘤风险增加。
JAK 治疗不应在怀孕期间使用，对于计划怀孕或正在哺乳的患者也不应使用。
在以下患者群体中使用 JAK 治疗应谨慎：年龄≥65 岁、患者有发生重大心血管问题（中风或心肌梗死）的高风险、吸烟患者或有长时间吸烟史的患者、患癌风险增加的患者以及有静脉血栓形成风险因素的患者。
在 JAK 抑制剂治疗前，应常规筛查乙型肝炎、丙型肝炎和结核病，对于 HIV，应在高危个体中进行筛查。
在 JAK 治疗前，应进行治疗前实验室筛查基线全血细胞计数（包括白细胞分类计数）、肝酶（特别是转氨酶）、肾功能和血脂水平。
在 JAK 治疗时应避免接种活疫苗，然而，对于所有患者在开始生物治疗前至少 4 周应进行适龄的预防性疫苗接种。
在 JAK 治疗开始后，应将定期实验室检查作为日常患者管理的一部分。
1.5 除常规治疗外，生物制剂和 JAKi可以被视为新加坡中重度 AD 的一线治疗（图2）
图2 AD不同严重程度的治疗策略
指南更新的深远意义与未来展望
新加坡 2024 指南的更新与国际趋势接轨，引入新疗法并优化传统治疗，推动精准医疗发展，有望提升患者生活质量。医学发展促使治疗手段不断进步，未来局部 JAK 抑制剂等或发挥更大作用，指南也需持续更新以适应变化，为全球 AD 治疗提供有力指引。
参考文献：
Yew YW, Alagappan U, Aw D, Chandran NS, Choo KJ, Chu R, Koh HY, Koh MJA, Lee SX, Neoh CY, Tan SL, Tang M, Tay YK, Francis-Graham S, Lim A, Lee HY. Updated consensus guidelines for management of moderate-to-severe atopic dermatitis in Singapore: Integrating biologics, Janus kinase inhibitors and conventional therapies. Ann Acad Med Singap. 2024 Nov 29;53(11):670-682. doi: 10.47102/annals-acadmedsg.2024158. PMID: 39636193.
来源：医脉通风湿汇一点号