存在直立性低血压风险的患者，如何进行评估？

摘要：直立性低血压（OH）是一种常见的心血管症状，按照病理生理机制分为神经原性和非神经原性两大类，均会伴随生活质量受损和潜在不良结局。对于有直立不耐受、晕厥或跌倒病史的患者或经筛查发现有直立性低血压风险的患者，建议进入直立性低血压的诊断与评估流程，以明确是否为直立性

直立性低血压（OH）是一种常见的心血管症状，按照病理生理机制分为神经原性和非神经原性两大类，均会伴随生活质量受损和潜在不良结局。对于有直立不耐受、晕厥或跌倒病史的患者或经筛查发现有直立性低血压风险的患者，建议进入直立性低血压的诊断与评估流程，以明确是否为直立性低血压以及了解相关病因、诱发因素及严重程度。

直立性低血压的评估流程

注：OH：直立性低血压；ABPM：动态血压监测；HUTT：直立倾斜试验；nOH：神经原性直立性低血压；△ HR：卧立位改变时的心率变异；△ SBP：卧立位改变时的收缩压变异。1 mmHg=0.133 kPa。

（1）推荐高血压患者、启动降压药治疗的随诊患者以及老年患者常规筛查直立性低血压。鉴于直立性低血压的发生率高且危害大，2018 年欧洲高血压指南和2024 年美国直立性低血压相关科学声明提出要重视直立性低血压，高血压患者应测量卧位和立位血压的变化。如果仰卧位不方便，可以考虑坐位。如果患者站立至少1 min 后收缩压下降≥ 20 mmHg，或舒张压下降≥ 10 mmHg，应查找原因，包括当前用药情况，并进行适当处理。

（2）建议按照美国自主神经学会和美国国家帕金森病基金会共识的推荐对以下五种情况进行问卷筛查：怀疑或诊断伴自主神经损害的神经退行性疾病（帕金森病、多系统萎缩、单纯自主神经功能衰竭、路易体痴呆）时；无法解释的跌倒或晕厥；诊断伴自主神经损害的周围神经病时；70 岁以上老年人、衰弱或存在多重用药；体位性头晕或非特异性站立位症状。

表神经原性直立性低血压筛查问卷

（3）当问卷结果有异常提示时，推荐按照上述流程进行规范化神经原性直立性低血压评估。一旦诊断神经原性直立性低血压，应尽快筛查有无神经原性卧位高血压，并在此后定期评估，特别当启动降压药治疗、药物加量、夜间多尿或出现踝部水肿时。

（4）推荐对怀疑直立性低血压的患者进行卧立位血压测量、直立倾斜试验及动态血压监测。

（5）推荐对诊断直立性低血压的患者进行心率变异性评估，以明确是否为神经原性直立性低血压。当心率变异/ 收缩压变异

（6）推荐寻找神经原性直立性低血压的病因，进一步进行病因诊断（参考下图）。

注：MSA：多系统萎缩；PD：帕金森病；DLB：路易体痴呆；PAF：单纯自主神经功能衰竭；HIV：人类免疫缺陷病毒。

（7）推荐对所有直立性低血压患者进行基本的实验室检查，包括血常规、肝肾功能、血清白蛋白、甲状腺功能、维生素B12 水平，必要时进行尿渗透压、水剥夺试验以及血浆加压素水平测定。

（8）推荐对神经原性直立性低血压患者进行自主神经功能的专科检查，例如心脏交感神经显像（MIBG）、皮肤泌汗功能检测、血浆儿茶酚胺水平检测、Valsalva 试验、深呼吸试验。推荐对合并有周围神经病的患者进行血、尿蛋白电泳，必要时可考虑其他检查如肌电图和神经传导检查；对于临床怀疑自身免疫性疾病或副肿瘤综合征的患者，推荐进行相关抗体或副肿瘤的相应检查。

（9）推荐对神经原性直立性低血压进行严重程度评定（下表），3~4 级患者需要转诊给处理神经原性直立性低血压有经验的医师或中心。

表神经原性直立性低血压严重程度评定