摘要：在心血管健康领域，高密度脂蛋白（HDL）一直被视为 “好胆固醇”，其主要功能之一是参与胆固醇逆向转运，即将外周组织（包括动脉壁）中的胆固醇转运回肝脏进行代谢和排泄，这一过程有助于减少胆固醇在血管壁的沉积，从而降低动脉粥样硬化及心血管疾病的发生风险。
在心血管健康领域，高密度脂蛋白（HDL）一直被视为 “好胆固醇”，其主要功能之一是参与胆固醇逆向转运，即将外周组织（包括动脉壁）中的胆固醇转运回肝脏进行代谢和排泄，这一过程有助于减少胆固醇在血管壁的沉积，从而降低动脉粥样硬化及心血管疾病的发生风险。
长期以来，很多人普遍认为高密度脂蛋白水平越高越好，它能帮助清除血管壁上的胆固醇，从而降低心血管疾病风险。
近年来的研究发现，高密度脂蛋白水平并非越高越好，过高的 HDL 水平可能与心血管疾病风险增加相关。当高密度脂蛋白胆固醇水平超过一定阈值时，其对心血管疾病的保护作用可能减弱甚至消失，这一现象被称为 “HDL 悖论”。
在某些人群研究中发现，极高水平的 HDL-C 并不一定伴随着心血管疾病风险的进一步降低，反而在部分情况下与全因死亡率和心血管疾病死亡率增加相关。这种非线性关系提示我们，HDL 对心血管健康的影响远比我们之前认为的复杂，不能单纯以 HDL-C 水平高低来判断心血管疾病风险。
近日发表在脂质研究杂志（JLR）上的一项新研究中，研究人员对于高密度脂蛋白中游离胆固醇与动脉粥样硬化性心血管疾病的关系进行了具体研究，研究发现，过高的“好胆固醇”中的游离胆固醇，是加大心血管疾病的“罪魁祸首”之一。
在该研究中，研究者测定了十名正常血脂供体的血浆和脂蛋白成分，发现 高密度脂蛋白中游离胆固醇（HDL-FC）含量在个体间有差异，且与低密度脂蛋白胆固醇含量呈正相关，相关性强于高密度脂蛋白中的其他脂质成分。
通过对受试者的高密度脂蛋白游离胆固醇进行放射性标记，研究人员还发现，高密度脂蛋白胆固醇中的游离胆固醇过高，从两个方面影响了正常的血脂谱和血管健康。
一方面，过高的高密度脂蛋白游离胆固醇会增加“坏胆固醇”（低密度脂蛋白胆固醇）的水平。另一方面，高密度脂蛋白游离胆固醇水平过高，还会流入巨噬细胞，加速动脉粥样硬化进程。
研究结果显示，高密度脂蛋白游离胆固醇转移到低密度脂蛋白的量，与高密度脂蛋白中游离胆固醇的量呈正相关，且与低密度脂蛋白的来源无关。也就是说，高密度脂蛋白中游离胆固醇水平越高，转移成为“坏胆固醇”的量就越高。
高密度脂蛋白游离胆固醇过高时，还会流入巨噬细胞，这种关系也与高密度脂蛋白胆固醇游离胆固醇的量呈正相关的线性关系。
巨噬细胞摄取过多的游离胆固醇后，会逐渐转化为泡沫细胞，这是动脉粥样硬化斑块形成的早期关键步骤。因此，在高密度脂蛋白游离胆固醇过高的情况下，巨噬细胞中的游离胆固醇水显著增加，细胞形态发生显著变化，从而加速动脉粥样硬化的进展。
除此之外，高密度脂蛋白胆固中游离胆固醇的含量升高，还会使高密度脂蛋白的抗炎功能下降，并通过多种途径增强炎症反应，从而使内皮细胞表达更多的黏附分子和炎症因子，使更多的炎症细胞浸润到血管壁，加速血管内皮的炎症损伤。
高密度脂蛋白中游离胆固醇含量过高会使高密度脂蛋白更容易被氧化，产生氧化型 HDL（ox - HDL）。ox - HDL 不仅失去了正常 HDL 的抗氧化功能，还可能具有促氧化作用，进一步加剧氧化应激。
氧化应激会导致血管内皮细胞损伤、平滑肌细胞增殖和迁移、脂质过氧化等一系列病理变化，这些变化都是动脉粥样硬化形成和心血管疾病进展的重要环节。
同时，氧化应激还可以与炎症反应相互促进，形成恶性循环，不断加重心血管系统的损伤，使心血管疾病风险进一步增加。
看到这里可能会有朋友要问了，高密度脂蛋白到底多高才算过高呢？
高密度脂蛋白（HDL）的理想水平会因不同性别、年龄以及所采用的检测方法和研究标准而有所差异。一般而言，成年男性 HDL 水平高于 60mg/dL（1.55mmol/L），成年女性高于 65mg/dL（1.68mmol/L） 时，常被认为处于较高水平。然而，这一界限并非绝对，具体的界定还需综合多方面因素考量。
对于成年男性，HDL 水平通常在 40 - 60mg/dL 之间被视为较为理想的范围。当 HDL 水平持续高于 60mg/dL 时，可能需要进一步评估其心血管健康状况，因为过高的 HDL 水平在某些情况下可能与潜在的健康问题相关。
一些研究发现，部分男性患者 HDL 水平显著升高，超过 80mg/dL（＞2.07mmol/L）时，尽管 HDL-C 本身被认为是 “好胆固醇”，但他们仍可能存在其他心血管危险因素或潜在的代谢紊乱，这些因素综合起来可能影响心血管疾病的风险。
一些女性群体研究中发现，极高 HDL 水平超过 90mg/dL（2.33mol/L），可能与某些特殊疾病状态或遗传因素有关，这些因素可能间接影响心血管健康。
因此，对于高密度脂蛋白胆固醇这个血脂指标来说，在正常范围内时，它的数值越高，可能对于心血管健康能够带来一定的获益作用，但如果它超出正常范围，异常超标的情况，高密度脂蛋白携带的游离胆固醇，同样也会对心血管健康造成影响，甚至加大心血管疾病风险。
对于高密度脂蛋白胆固醇的靶向治疗，目前基本都是偏向于如何升高高密度脂蛋白胆固醇水平，但这种升高带来的获益也尚不明确。对于过高的高密度脂蛋白胆固醇，目前还没有药物可以改善，但可以注意从戒烟限酒，加强运动，健康饮食，控制肥胖等方面来改善高密度脂蛋白中游离胆固醇过高的问题。
参考文献：
1. HDL-free cholesterol influx into macrophages and transfer to LDL correlate with HDL-free cholesterol content. Yelamanchili, Dedipya et al. Journal of Lipid Research, Volume 66, Issue 1, 100707.
来源：李药师谈健康一点号