摘要：通信作者：汪芳，北京医院心血管内科 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究所,北京 100730，Email: bjh_wangfang@163.com；吴永健，阜外医院心内科国家心
中国心血管杂志
2024
Chinese Journal of Cardiovascular Medicine本刊为北大《中文核心期刊要目总览》2023年版入编期刊、科技期刊世界影响力指数（WJCI）报告2023收录期刊、中国科技核心期刊、武大（RCCSE）核心期刊，欢迎来稿！
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经导管主动脉瓣置换术围手术期
共病诊治中国专家共识
Chinese experts' consensus on the comorbidity management in perioperative period of transcatheter aortic valve replacement
文章来源：中华老年医学杂志2024年第43卷第10期
作者：瓣膜病共病诊治专家协作组
通信作者：汪芳，北京医院心血管内科 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究所,北京 100730，Email: bjh_wangfang@163.com；吴永健，阜外医院心内科国家心
血管病中心，北京 100037，Email: yongjianwu_nccd@163.com
引用本文：瓣膜病共病诊治专家协作组. 经导管主动脉瓣置换术围手术期共病诊治中国专家共识[J]. 中华老年医学杂志, 2024, 43(10): 1236-1254.
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2024.10.002.
【摘要】我国瓣膜病负担重，近十余年，经导管主动脉瓣置换术(TAVR)作为主动脉瓣狭窄重要的治疗方式目前已获得诸多研究证据支持。TAVR的适应证人群，绝大多数为老年、合并多种疾病、合并多种用药以及衰弱的群体，而合并疾病的种类和病情，TAVR围手术期合并疾病的管理与治疗，均直接影响了患者的预后，需给予足够的重视。为规范TAVR围手术期共病的诊治，瓣膜病共病诊治专家协作组讨论制定了TAVR围手术期共病诊治中国专家共识，对衰弱、冠心病、神经系统并发症、肿瘤、非心脏外科手术需求、晚期肾病、严重肺功能障碍等七个共病的相关诊治情况统一意见。
基金项目：国家重点研发计划资助(2020YFC2008100)；中央高水平医院临床科研业务费(BJ-2022-117)
共识制定
共识制定工作组：由来自心内科、心外科、神经内科、肿瘤内科、麻醉科、呼吸科、肾内科医生和流行病学的专家组成。工作组根据职责下设指导委员会、专家组、秘书组和外审组。指导委员会：由2名首席临床专家组成，负责确定共识的主题、监督共识制订过程；审核并批准推荐意见与共识全文。共识专家组：由16名多学科临床专家组成，负责提出临床问题，并对临床问题重要性及初拟推荐意见进行投票，形成共识全文。秘书组：由9名具备循证医学或心内科临床知识的专业人员组成，负责证据、检索、评价、合成和分级，起草共识计划书；组织推荐意见共识讨论会；记录共识制定过程，撰写初稿。外审组：为2名未直接参与本共识制定的临床专家，负责评审最终版共识；对共识提出反馈和建议。所有工作组成员均签署利益冲突声明，确认不存在任何与本共识相关的潜在利益冲突。
共识撰写：共识的设计与制定严格遵循《世界卫生组织指南制定手册(第2版)》及中华医学会发布的《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则(2022版)》，并参考卫生保健实践指南报告规范(RIGHT)进行共识撰写。
使用者与目标人群：本共识适用于心内科、心外科、重症监护室、神经内科、肿瘤内科、麻醉科、呼吸科、肾内科、全科医师及涉及经导管主动脉瓣置换术(TAVR)围手术期诊疗与管理的相关专业人士，目标诊治人群为行TAVR的患者。
临床问题的遴选和确定：在指导委员会明确共识的主题和范围后，秘书组通过对共识专家组成员的调研，形成了初始的临床问题列表，经过去重及合并处理后，初拟了30个临床问题。随后进行临床问题重要性调研，根据临床问题的重要性打分结果及专家意见，最终确定了本共识拟解决的18个临床问题。
证据检索与筛选：证据组遵循人群、干预、对照和结局(PICO)原则对纳入的临床问题进行解构，并依据解构结果，使用"TAVR""瓣膜病""围手术期"及相关专业内容等检索词，系统检索了中国知网、万方全文数据库、中国生物医学文献服务系统、PubMed、Embase、Cochrane Library及Web of Science等中英文数据库。检索时间自数据库建立至2023年6月，语言为中文或英文。根据临床问题，主要纳入相关的指南、共识、系统评价、随机对照试验(RCT)、队列研究、病例对照研究等证据，排除重复发表的文献、述评、社论、信件等。优先选择系统评价、RCT等证据等级较高的研究。
推荐意见的形成：在充分考虑证据组提供的证据总结表的基础上，兼顾我国患者的偏好、价值观、干预措施的成本和利弊等因素，拟定了初步的推荐意见。共识专家组分别于2024年1月和2024年3月进行两轮德尔菲调查，第一轮德尔菲调查18个推荐意见，16条达成共识，第二轮德尔菲调查完善后的18个推荐意见，均达成共识(标准为专家共识率>75%)。
推荐意见外审和批准：本共识全文参考RIGHT规范撰写。共识初稿经指导委员会审议后提交外审组进行审阅，并根据外审组的反馈意见对共识进行修改后提交指导委员会批准。
前言
以人群调查为基础，我国瓣膜性心脏病加权患病率为3.8%，估计我国有2 500万瓣膜病患者[1]。
China-DVD研究发现，住院老年瓣膜病患者中92.1%是自体瓣膜病。二尖瓣反流是最常见的单发心脏瓣膜病(VHD)(占原生VHD的26.9%)，其次是三尖瓣反流(16.5%)，主动脉瓣反流(10.6%)、主动脉瓣狭窄(5.1%)和二尖瓣狭窄(3.1%)[2]。近十余年，TAVR作为主动脉瓣狭窄(AS)重要的治疗方式目前已获得诸多研究证据支持。截至2023年底，中国大陆地区进行了23 980例TAVR手术，到2023年10月31日，累计手术数量达到了35 594例。
TAVR的适应证人群，绝大多数为老年、合并多种疾病、合并多种用药以及衰弱的群体，而合并疾病的种类和病情，TAVR围手术期合并疾病的管理与治疗，均直接影响了患者的预后，需给予足够的重视。目前对于TAVR围手术期共病的管理和治疗，尚无规范的诊疗方案。依托"十四五"国家重点研发计划：老年瓣膜性心脏病标准评估体系及优化治疗路径研究的共病研究课题，我们召集了老年常见共病涉及的多科室专家，一致同意对衰弱，冠心病，神经系统并发症、肿瘤，非心脏外科手术需求，晚期肾病，严重肺功能障碍等七个共病情况进行统一意见。有关TAVR手术流程的细节及手术相关并发症处理在其他的一些指南或者共识中可以找到详细的阐述[3,4,5,6]。
内容提要：
1．建议对所有拟行TAVR手术的患者行衰弱评估。
同意100%，不同意0，中立0。
随着TAVR手术器械与技术的日益成熟，更多高龄、高危主动脉瓣狭窄患者获得重生的希望。这些患者中，合并衰弱会引起不良临床结果的发生[7]。其特征是多种器官生理储备不足和功能下降，对应激和急性不良事件出现耐受性减退。大量研究表明衰弱对TAVR患者术后生活质量和死亡率有巨大影响[8,9,10]。欧洲心脏病协会和欧洲胸心外科协会(ESC/EACTS)联合发布的瓣膜性心脏病管理指南推荐应对TAVR患者进行衰弱评估[9]现有的衰弱评估工具约有30余种，在临床工作中最常用的包括：Frail量表、Fried衰弱表型、EFT以及衰弱指数(FI)四种量表。FRAILTY-AVR研究[10,11]应用EFT对患者进行衰弱评估，其结果发现衰弱是患者1年死亡率的最强预测因子(表1)，同时发现与衰弱相关的另一个老年综合征肌少症与TAVR术后1年死亡率呈显著正相关[12]。STS/ACC TVT注册研究[11]发现低白蛋白血症、贫血和步行速度减退三项衰弱指标是TAVR患者死亡率的重要预测因子。Alfredsson等[13]的研究也表明步速每降低0.2 m/s，患者30 d死亡率增加11%。日本的一项多中心研究[14]显示半定量临床衰弱量表(CFS)[15]等级是患者30 d死亡率独立预测因素。综上所述，有关TAVR术后风险预测模型的临床研究显示：衰弱是提示TAVR患者术后不良事件的独立预测因素[16,17,18]。因此，应对所有拟行TAVR手术的患者进行衰弱评估。2．建议参考EFT或Fried衰弱量表给患者及家属选择是否手术的机会。
同意100%，不同意0，中立0。
综合考虑时间精力成本以及评估有效性，Fried衰弱量表或CFS衰弱评估均可用于判断手术风险及预后。而对于TAVR手术患者，优先推荐采用EFT评估方式。EFT衰弱评估方式仅使用5次坐站试验、简易精神状态检查量表(MMSE)、血红蛋白和白蛋白水平来评估下肢肌力、认知功能及营养状况等，预测效力最强且最简便易行。FRAILTY-AVR研究证实EFT≥3～5分的TAVR术后衰弱患者1年死亡率高达28%～65%[10]。目前，吴永健团队进行的大规模瓣膜病队列研究也将就TAVR患者术前衰弱评估做出适合中国人的推荐，初步结果显示体质指数(BMI)与重度主动脉瓣狭窄的6个月死亡率相关。3．拟行TAVR手术的患者尽早开始针对衰弱的治疗。
同意100%，不同意0，中立0。
(1)术前预康复
术前预康复是指患者在术前接受增强个体功能储备的康复，以便患者能更好地承受随之而来的手术应激。对瓣膜病患者进行术前预康复，可降低术后并发症发生率、缩短住院日、改善衰弱、提高6分钟步行距离及改善预后[19]。Waite等[20]对等待行冠状动脉旁路移植术、换瓣手术或TAVR的患者进行了术前居家预康复训练，结果显示患者的衰弱指数、6分钟步行距离和步行速度明显改善，并且与之后手术住院日缩短显著相关。建议术前对患者进行衰弱评估，针对评估的结果进行健康宣教、制定预康复计划，改善患者体适能状态、纠正营养不良、调整心理、改善睡眠、改善呼吸功能和衰弱程度，从而提高活动耐力和对手术的耐受性[21]，提高患者对术后康复的认识，鼓励患者积极参与术后早期运动康复训练。对有呼吸系统合并症的患者应重视早期肺康复训练。(2)TAVR患者的术后康复管理
TAVR的康复管理应该遵循全面评估、尽早开展、全程监护和个体化处方原则。术后康复治疗应包括重症康复、普通院内康复、长期居家康复三个阶段。术后规范康复可降低手术并发症、减少住院日、促进身体各项功能康复[22,23,24,25,26]。居家康复训练是对院内康复训练的延续，居家康复训练能更好地改善患者生活质量，提高独立生活能力，减少不良事件的发生，降低病死率[24]。进行居家康复时，建议佩戴心率带，远程居家心电监测设备等设备，以便康复团队尽早发现风险、精准调整康复训练处方。二、TAVR患者合并冠心病的诊断与治疗
内容提要：
中重度主动脉瓣疾病患者应评估冠状动脉狭窄的情况，无论是否有症状，无论是否拟行换瓣术。
是否合并冠状动脉70%以上的狭窄对决定SAVR或TAVR的策略影响不明确，建议充分评估每个患者的情况后决定。
拟行TAVR的冠心病患者PCI的干预时机。
1．中重度主动脉瓣疾病患者应评估冠状动脉狭窄的情况，无论是否有症状，无论是否拟行换瓣术。
同意100%，不同意0，中立0。
主动脉瓣狭窄及反流合并冠心病临床上并不少见冠心病的常见危险因素均可能参与退行性主动脉瓣病变的发生、发展中，动脉粥样硬化的发生、发展可能会同时累及冠状动脉和主动脉瓣。中重度主动脉瓣疾病患者临床可出现胸痛症状，与冠心病的临床症状易重叠及混淆，主动脉瓣的血流动力学状态对冠脉血流的影响也是临床症状发生的重要原因。
根据外科手术风险分层的不同，TAVR患者合并冠心病的发生率存在差异。在PARTNER 1A和1B研究中，外科手术高危患者合并冠心病的比例分别为74.9%和67.6%，在入选外科手术中危患者的PARTNER 2研究中，这一比例约为60%[32,33]，而在入选外科手术低危患者的PARTNER 3和Evolut研究中，这一比例分别为15%和27.7%对重度主动瓣狭窄拟行TAVR的患者，评估冠状动脉情况可以更好地了解患者心脏整体情况，从而制定相应合理联合手术方案或药物治疗策略。尤其对于合并高血压、高脂血症、糖化血红蛋白升高、左室射血分数降低的患者，冠脉评估更为重要[36]。而对于不准备行TAVR术的中重度主动脉瓣病变患者，冠状动脉造影可能会对患者造成额外的风险。但是这些患者无论未来选择外科主动脉瓣置换术(SAVR)或者无症状患者出现症状之后进行评估，冠状动脉造影或者冠状动脉CT都是不可避免的。
2．是否合并冠状动脉70%以上的狭窄对于SAVR/TAVR的结果影响仍有争议，建议结合患者个体情况评估血运重建＋瓣膜治疗整体策略。
同意100%，不同意0，中立0。
对于行外科主动脉瓣置换的患者，合并冠心病会增加围术期并发症的风险且术后早期死亡率增加[35]。
然而冠心病对TAVR治疗的影响，以1年严重心脑血管事件或全因死亡为终点的系列研究得出的结论不一[37,38,39,40,41]。
在Khawaja等[42]的研究中，冠状动脉直径狭窄≥70%或左主干狭窄≥50%的患者TAVR术后30 d(16.7%比3.8%，P＝0.005)和1年(31.5%比14.4%，P＝0.01)死亡均显著高于无冠心病的TAVR患者。在Dewey等[43]的研究中，曾行冠脉旁路移植术(CABG)或经皮冠脉介入治疗(PCI)的患者接受TAVR，术后30 d(13.1%比1.2%，P＝0.002)及1年(35.7%比18.4%，P＝0.01)死亡率较无冠心病的TAVR患者显著增加。这些研究表明，TAVR患者如果合并有冠状动脉病变，预后要差于冠状动脉无病变的患者。但在Ussia等[38]的研究中，与无冠心病的患者相比，既往曾接受PCI或CABG患者的TAVR术后30 d(5.9%比6%)和1年(15.9%比14.5%)死亡未见有显著不同。不同的研究结论不一致的原因主要与这些研究的异质性有关，如相关研究不能对纳入研究的冠心病定义作统一定义，有的研究冠心病的纳入标准为既往接受过血运重建治疗(包括PCI和旁路血管移植术)，有的则定义为冠状动脉直径狭窄大于50%或70%。再加上这些研究对冠状动脉的病变位置和病变复杂程度，以及对病变的血运重建方式均存在差异。冠心病对TAVR患者的预后可能与冠状动脉病变的严重程度以及是否行完全血运重建有关。
对于合并心外膜冠状动脉≥70%狭窄拟进行外科主动脉瓣置换的患者，应考虑同期行旁路血管移植术[18]。对于心外膜冠状动脉≥70%狭窄拟行TAVR的患者，PCI治疗目前认为是一种合理的选择[44]。
对于冠状动脉中度狭窄病变，血流储备分数(FFR)通常可以指导是否行血运重建。但在主动脉瓣重度狭窄患者，由于AS导致的左心室肥厚可能会影响冠状动脉血流储备，AS解除后，收缩期最大充血血流会显著增加。TAVR患者术前测得的FFR值可能会被高估，因而低估对狭窄严重程度的判断[45]。对于合并AS的冠状动脉中度狭窄病变，应在瓣膜释放后行FFR检查以决定是否行血运重建。瞬时无波形比值(FR)也可被用来指导TAVR患者的血运重建，有研究显示，其与FFR的相关性较好[46]。
3．拟行TAVR的冠心病患者PCI的干预时机应结合患者的整体状况、心肾功能及冠状动脉病变情况决定。
同意100%，不同意0，中立0。
接受TAVR术的患者主要为重度主动脉瓣狭窄患者。重度主动脉瓣关闭不全在发病原因、主动脉瓣和主动脉根部结构上与重度主动脉瓣狭窄有着较大区别。由于重度主动脉瓣关闭不全患者的主动脉窦直径通常较大，瓣膜释放后对冠状动脉开口的影响相对较小，因此这类患者TAVR相关冠状动脉受累的概率较小。本部分内容主要针对重度AS接受TAVR术的患者。
TAVR患者中曾接受过PCI治疗的比例为11%～23%[38,47,48]。
尽管目前指南建议对拟行TAVR患者的冠状动脉近端≥70%的狭窄建议行PCI干预，但PCI干预的时机以及不同干预时机对TAVR患者预后的影响目前尚不明确[44]。接受TAVR手术的患者行PCI时机通常分为PCI在TAVR术前分次进行、PCI与TAVR同期(即一站式)进行，以及TAVR术后择期行PCI。
(1)PCI在TAVR术前分次进行
如果患者冠状动脉病变情况复杂，处理时间可能较长，尤其对于有冠状动脉近端严重狭窄而未行血运重建的AS患者，TAVR术中易出现心肌缺血和血流动力学不稳定，PCI可考虑在TAVR术前分次完成。在TAVR术前分次行PCI，可简化TAVR的术中操作，由于无人工瓣膜的影响，介入入路上显然要更简便。提前解除冠状动脉狭窄，尤其是冠状动脉近端狭窄，降低了在TAVR术中快速起搏诱发的血流动力学不稳定或心肌缺血的可能。
PCI在TAVR术前进行的安全性和可行性在许多研究中已得到证实。与仅行TAVR术的患者相比，左主干病变PCI后非同期行TAVR术患者的死亡率并无明显增加[49]。一项多中心、纳入近1 200例患者，在TAVR术前行PCI的研究中，左主干和前降支近端PCI患者的比例分别为9.3%和37.6%，中位随访时间2年，靶血管失败率为3.3%[50]。在TAVR术前行PCI尽管安全、可行，但有荟萃分析显示，TAVR术后严重血管并发症等出血事件的发生率较单独行TAVR的患者显著增加(OR：1.86，95%CI：1.33～2.60)[51]，其原因可能与PCI术后的双联抗血小板治疗有关。须指出的是，重度AS常合并冠状动脉脉严重钙化，PCI过程常较复杂，在AS纠正前行长时间的PCI术有心衰加重及循环崩溃的风险。必要时应在PCI前做好转为同期处理冠状动脉和主动脉瓣的准备工作。(2)一站式PCI及TAVR
同期完成PCI及TAVR的益处包括：有利于减少血管并发症[52]、降低TAVR术中血流动力学不稳定和心肌缺血的风险，以及可能有助于减少在等待TAVR过程中的心血管不良事件。但同时可能会增加对比剂用量，延长手术时间，急性肾损伤的发生率也可能有所增加[53]。一站式PCI＋TAVR术中多先行PCI后再行TAVR术，对于预计冠状动脉病变复杂、术中可能发生循环不稳定的高危患者，可在PCI前完成导丝跨瓣并留置猪尾导管于左心室，便于一旦发生循环崩溃后迅速植入瓣膜。一站式PCI及TAVR还有赖于瓣膜中心的手术经验，目前并不作为常规推荐。(3)TAVR术后的PCI治疗
在TAVR术后非同期行PCI包括以下情形：计划的择期PCI、进展的稳定型冠心病、冠状动脉开口的急性闭塞或急性冠脉综合征等。
TAVR术后计划外PCI的发生率约为1%，多发生于TAVR术后第一周，急性冠脉综合征所致的比例最多，约占60%[54]。TAVR术后发生的心肌缺血有着一些特定原因，包括：瓣膜植入后冠状动脉血流动力学可能发生改变，导致冠状动脉低灌注；瓣膜血栓导致的冠状动脉栓塞；瓣膜延迟膨胀或位移致冠脉开口受挤压；冠状动脉对金属瓣架的超敏反应，即Kounis综合征[55,56,57]。有大型研究比较了TAVR术后行PCI患者的临床结局，与TAVR术前行PCI的患者相比，前者心血管死亡有增加的趋势，原因可能与TAVR术后的紧急PCI有关[58]。
TAVR术后出现的冠状动脉闭塞是TAVR术的一种严重并发症，是TAVR术后进行PCI的一种特殊情况，一旦发生，死亡率近50%，即使成功进行了补救PCI，死亡率也高达20%[59,60]。冠状动脉闭塞分为TAVR术后即刻急性发生和延迟发生。前者在球扩瓣的比例要高于自展瓣，大多为左冠状动脉受累，多发生于瓣膜释放后，表现为瓣膜释放后持续、严重的低血压，或心搏骤停，部分患者有心电图改变，主要以ST段抬高为主和室性心律失常。原因包括：瓣架对自身冗长、钙化瓣叶组织的推挤致冠状动脉开口被堵塞或窦管结合部被封住，主动脉窦结构过小而瓣膜选择尺寸偏大，主动脉窦内血栓形成等。延迟闭塞在自展瓣的发生率高于球扩瓣，根据延迟闭塞发生的时间分为早期(7 d以内)闭塞和晚发闭塞(7 d以上)，有研究显示约50%的延迟闭塞多发生于TAVR术后24 h内，另15%发生于术后2～7 d[59]。早期闭塞的原因包括：瓣膜的持续膨胀、冠状动脉开口局部夹层或血肿压迫。晚发闭塞的原因包括：血栓形成、局部纤维化或内皮化导致的组织内生生长[61]。
在瓣膜释放后再行PCI最大的困难来自于人工瓣架对冠状动脉入路的干扰[29]。由于自展瓣的瓣架较长，高于窦管结合部，这种影响更为明显。尽管如此，一系列的研究表明，TAVR术后诊断性冠脉造影的成功率可达95%以上，左冠状动脉造影的成功率要高于右冠状动脉，但要行选择性的冠状动脉造影仍有一定困难[62,63,64]。随着TAVR经验的不断积累以及瓣膜设计的不断优化，无论是对环上瓣的自展瓣，还是环中瓣的球扩瓣，某些品牌的瓣膜已可以根据瓣膜设计进行人工瓣膜和自身瓣膜的对合缘对齐位释放，即Commissural alignment，对于环上瓣，这一点对于未来冠脉导管的介入尤为重要[65]。
（未完待续）
来源：中国心血管杂志