ESC 热评丨王箴教授

摘要：在英国伦敦召开的2024 ESC会议Late-Breaking环节，来自澳大利亚的Nitesh Nerlekar教授公布了CAUGHT-CAD 3年随访结果。研究证实了基于冠状动脉钙化（CAC）评分的他汀治疗不仅能有效降低低密度脂蛋白胆固醇水平，还能显著减缓斑

复旦大学附属中山医院王箴教授

在英国伦敦召开的2024 ESC会议Late-Breaking环节，来自澳大利亚的Nitesh Nerlekar教授公布了CAUGHT-CAD 3年随访结果。研究证实了基于冠状动脉钙化（CAC）评分的他汀治疗不仅能有效降低低密度脂蛋白胆固醇水平，还能显著减缓斑块体积的进展，特别是高风险斑块和非钙化斑块的体积变化。这一发现为冠状动脉疾病一级预防中的个体化治疗提供了有力证据，支持了根据CAC评分调整治疗策略的合理性。该研究对优化冠心病风险管理和制定更为精准的治疗方案具有重要指导意义，值得临床医生及研究人员广泛关注和探讨。

研究背景

冠状动脉疾病的风险评估主要包括传统危险因素，如高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟等。虽然早发冠心病家族史是一种与终生风险相关的风险增强因素，但这一因素并未常规被纳入风险预测评分中。

在一级预防中，冠状动脉钙化积分（Coronary Artery Calcification Score，CACS）是一种简单有用的风险再分类因素。当CACS为0 AU时，不需要启动治疗，而当CACS升高时，则往往提示需要治疗。此外，简单可视的动脉钙化对个体的行为改变会产生显著影响。但目前没有关于使用CAC评分指导治疗的高质量随机对照试验数据。

这项研究目的是观察在早发冠心病家族史的中危患者中，基于CAC积分的他汀治疗是否会延缓斑块进展，并评估这种治疗策略是否对生活方式改善和危险因素控制有积极影响。

研究方法

这是一个前瞻性、随机、开放研究，在澳大利亚的七个中心进行。具有早发冠状动脉疾病家族史的患者（定义为一级亲属年龄小于60岁或二级亲属年龄小于50岁）接受了澳大利亚心血管风险评估评分，排除低危和高危患者，对中危患者进行冠状动脉钙化评分。如果CACS 0 AU或者≥400 AU也被排除在外。其余患者接受了冠状动脉CTA检查，并被随机分配到常规护理组和CACS指导组。CACS指导组患者进行可视化冠脉钙化呈现，同时服用阿托伐他汀40 mg治疗，并由护士进行生活方式和危险因素改善指导。3年后复查冠脉CTA。

图1. 研究设计

研究终点

研究主要终点是两组间斑块总体积进展的差异，随访期3年。次要终点包括风险评估评分、低密度脂蛋白胆固醇、血压和腰围的变化以及斑块成分、亚型的变化。

研究结果

共纳入365例患者完成随访分析，常规组186例，CACS指导组179例。女性约占40%，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）平均水平在3.4 mmol/L。20%~24%伴有高血压，糖尿病发病率低。并且根据预测的心血管风险评分，所有患者均为中危患者。3/4的患者冠状动脉钙化积分在1~99之间。

在3年随访时，与常规护理组相比，CACS指导组LDL-C，non-HDL和甘油三脂显著降低，LDL-C 平均值下降到2.1 mmol/L，腰围、体重和血压有降低趋势，但没有统计学差异。

与常规护理组相比，CACS指导组的斑块总体积的进展明显较小(24.9 mm3 vs 15.4 mm3)。同时也观察到了非钙化斑块的进展明显减少(15.7 mm3 vs 5.6 mm3，而高风险斑块体积出现了逆转(4.5 mm3 vs -0.8 mm3)。钙化斑块没有显著变化。

在多因素分析中，CACS指导下的积极他汀治疗策略是较少斑块进展的唯一显著相关因素。基线斑块体积与随访时斑块的进展正相关，CACS≥100 AU的患者斑块进展更明显。对于CACS 1~99 AU和≥100 AU患者而言，CACS指导下的积极他汀治疗策略对高风险和非钙化斑块体积均有显著影响。

图2. 常规护理与CACS引导干预下健康指标变化的对比

图3. 斑块体积变化

研究意义

研究显示，对于有冠状动脉疾病家族史的中危个体，CACS指导下积极他汀治疗策略，可以使低密度脂蛋白胆固醇和风险评分持续降低，与不良结局相关的斑块进展减少。

CAC评分的最大优势在于它的可重复性和广泛的可及性。对于医生而言，通过使用CAC评分对中危人群采取更积极的治疗，可以改善相应指标，减缓动脉粥样斑块进展。对于患者来说，向他们展示那些更容易解释和理解的图像，可更主动地启动生活方式改善，并增加对治疗的依从性。

2023年中国血脂管理治疗中，CAC≥100 AU、颈动脉IMT≥0.9 mm或存在颈动脉斑块都被列为风险增强因素，可考虑将患者的危险分层提高，并采取更加积极的治疗措施。同样，临床上目前常用的冠脉CTA也可有类似的指导作用。CAUGHT-CAD的研究结果支持了这种积极的治疗策略。临床实践中，我们可以积极完善影像学评估，并指导相应治疗策略制定。

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