摘要：一线PFS短至3-4个月，后线如何逆境翻盘？胃癌作为中国常见的恶性肿瘤之一[1]，其死亡率虽在近年来因早筛、早诊及综合治疗理念的推进而有所下降，但仍占据全球癌症死亡率的第2位。胃癌治疗策略的不断探索与创新对于改善患者预后，提高胃癌的生存率至关重要。在此背景下，
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一线PFS短至3-4个月，后线如何逆境翻盘？胃癌作为中国常见的恶性肿瘤之一[1]，其死亡率虽在近年来因早筛、早诊及综合治疗理念的推进而有所下降，但仍占据全球癌症死亡率的第2位。胃癌治疗策略的不断探索与创新对于改善患者预后，提高胃癌的生存率至关重要。在此背景下，为推动我国胃癌诊疗的规范化建设，加强不同区域医生间的经验交流，并促进消化道肿瘤治疗新理念的推广，由中国老年学和老年医学学会精心策划的消化道肿瘤治疗专家论坛，适时推出了“突破·胃来可期”—胃癌靶向治疗全程管理治疗理念优化项目。该项目旨在搭建一个专业的交流平台，聚焦于胃癌治疗领域的前沿进展，让医生们能够分享真实的规范化诊疗经验，为患者提供更精准、更有效的治疗，共同为提升我国胃癌诊疗水平、改善患者预后贡献。本期“突破*胃来可期”将分享2例HER2阳性晚期胃癌患者的全程诊疗经过，期望为临床诊疗实践提供参考。第一个病例由中国人民解放军总医院（301医院）提供，第二个病例由临沂市肿瘤医院提供。病例1：中国人民解放军总医院（301医院）
一、基本情况患者男性，63岁。
病史回顾：2023年7月，患者因无明显诱因出现进食哽噎感，并逐渐加重4个月就诊。
2023年7月11日，行胃镜检查提示：食管中上段未见异常，距门齿约33cm食管下段至40cm贲门可见一环周隆起溃疡性病变，组织脆，触之易出血，病变表面覆污秽苔，管腔狭窄，普通胃镜尚可通过，贲门开闭可，齿状线未见，翻转胃镜见病变侵犯至贲门胃底前壁及小弯。
病理提示：（食管下段）中-低分化腺癌。免疫组化结果：HER-2（3+），PDL1（SP263）（CPS=20）。
2023年7月11日，肺部CT提示：双肺多发转移，左肾上腺转移。
2023年7月18日，腹部CT提示：1、食管下段-贲门管壁及胃底肿瘤性病变，贲门胃底癌可能性大；肝胃韧带及纵隔8组淋巴结转移。2、左侧肾上腺体部富血供结节，转移可能性大；3、肝脏钙化灶；4、右肾上极囊肿可能；5、腹膜后多发小淋巴结。
临床诊断：食管下段-贲门腺癌（TxNxM1，IV期，HER2阳性），伴双肺多发转移、左侧肾上腺转移、多发淋巴结转移。
二、治疗经过
1.一线治疗：
治疗方案：2023年7月26日至2023年12月12日，采用“曲妥珠单抗+XELOX（奥沙利铂、卡培他滨）+信迪利单抗”方案治疗6周期。
不良反应：乏力，白细胞、血小板抑制3度。
疗效评估：2周期后评价部分缓解（PR），4周期后评价疾病稳定（SD），6周期后评价疾病进展（PD）。
无进展生存期（PFS）1：4个月。
2.二线治疗:
治疗方案：2024年1月12日至2024年10月10日，接受“德曲妥珠单抗（400mg，d1，q4w）”治疗10周期。
不良反应：乏力。
疗效评估：2周期后评价PR，4、6、8周期后评价持续PR。2024年9月24日PET/CT与2023年7月13日旧片相比：1. 食管下段管壁及贲门处胃壁增厚，较前程度明显减轻，代谢较前明显减低，不除外仍有少量肿瘤活性。双肺散在无代谢小结节，较前明显缩小，部分消失；原多区域高代谢淋巴结、左肾上腺、右肩外侧及左侧胸壁高代谢灶基本消失。2. 原左侧肾周高代谢结节基本消失；原右侧额叶皮层高密度结节未见明确显影。3. 右侧第7后肋骨痂形成伴轻度高代谢；原右侧髋臼高代谢灶基本消失。
PFS 2：>9个月。
病史回顾：2023年8月17日，患者因上腹部疼痛不适1年，加重2周就诊。
（外院）胃镜提示：胃窦小弯侧至胃角见一巨大溃疡，底覆污苔，周边黏膜充血水肿，取检，质脆易出血。病理提示：（胃窦）腺癌。
（外院）胸腹盆CT提示：1、双肺微小斑片影、结节灶，随访观察。2、肝左叶可见最大截面约9.3×8.0cm低密度灶，边界不清，增强后动脉期不均匀强化，边缘强化明显，门脉期及延迟期呈病变相对低密度，符合肝脏恶性肿瘤CT表现。3、胃窦壁见增厚，见强化，相应胃腔狭窄。余未见明显异常。
（我院）腹部超声：肝左叶增大，实质回声不均匀，可及中高回声肿物（97mm×85mm，50mm×32mm），两者似融合，边界不清，不规则，倾向转移Ca。
（我院）病理（肝，穿刺活检）：送检组织内查见腺癌。MSH2（+），MSH6（+），MLH1（+），PMS2（+），C-erbB-2（3+）。
临床诊断：胃癌[cTxNxM1，IV期，HER2阳性，错配修复完整（pMMR）]，伴肝转移 。
二、治疗经过
1.术后（一线）治疗（外院）：
治疗方案：2023年8月至2023年11月，采用“曲妥珠单抗+奥沙利铂+替吉奥+信迪利单抗”方案治疗3周期。
疗效评估：3周期治疗后，肝左叶肿块较前缩小，评价PR；肿瘤标志物CEA、CA724、CA199均较基线升高，且双肺多发结节，部分新出现，部分较前增大，考虑转移，评价PD。
PFS 1：3.5个月。
更新诊断：胃癌[cTxNxM1，IV期，HER2阳性，pMMR，PD-L1阴性，CLDN18.2阴性]，伴肝、肺转移。
2.二线治疗（外院）:
治疗方案：（第一阶段）2023年12月至2024年6月，予以“德曲妥珠单抗（200mg，d1，q3w）”治疗10周期。（第二阶段）2024年7月至2024年9月，上调德曲妥珠单抗剂量（270mg，d1，q3w），治疗4周期。
不良反应：贫血3级，白细胞数降低1级，中性粒细胞计数降低1级。
疗效评估：在综合考虑了患者经济情况后，第一阶段予以患者低于标准剂量的德曲妥珠单抗治疗，经2、4周期治疗后，肿瘤标志物指标均较基线大幅下降/平稳（图7），疗效评估PR；10周期治疗后，影像学显示肝转移瘤较前缩小（图8左）、胃窦壁较前略增厚（图8右）、肺转移瘤部分较前缩小，部分较前饱满（图9），同时患者新发上腹部饱胀感的症状。基于优化治疗方案的考虑，第二阶段将德曲妥珠单抗剂量上调至标准剂量，2周期后肿瘤没有进一步缩小，较上次稳定，评效为SD（图9）。
PFS 2：>10个月。
参考文献：
[1]郑荣寿, 张思维, 孙可欣, 等. 2016年中国恶性肿瘤流行情况分析［J］. 中华肿瘤杂志, 2023, 45(3): 212-220.[2]Van Cutsem E, Bang Y J, Feng-Yi F, et al. HER2 screening data from ToGA: targeting HER2 in gastric and gastroesophageal junction cancer[J]. Gastric cancer, 2015, 18: 476-484.[3]中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南2024.[4]Rha S Y, Kawazoe A, Bai Y, et al. 130O The phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled KEYNOTE-811 study of pembrolizumab plus trastuzumab and chemotherapy for HER2+ metastatic gastric or gastroesophageal junction (mG/GEJ) adenocarcinoma[J]. Annals of Oncology, 2023, 34: S1521-S1522.[5]Yamaguchi K, Bang Y J, Iwasa S, et al. Trastuzumab deruxtecan (T-DXd; DS-8201) in patients with HER2–positive advanced gastric or gastroesophageal junction (GEJ) adenocarcinoma: Final overall survival (OS) results from a randomized, multicenter, open-label, phase 2 study (DESTINY-Gastric01)[J]. 2022.答案：A、B、C正确。
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