摘要：首先，新版指南强调了对胃癌高风险人群的筛查，包括具有胃癌家族史、长期幽门螺杆菌感染史以及不良饮食习惯（如高盐饮食）的个体。内镜检查作为胃癌诊断的金标准，推荐对疑似患者进行胃镜检查及活检，而影像学检查，包括胸部、腹部和盆腔的CT扫描，以及必要时进行的PET-CT

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开启胃癌精准诊疗新时代

整理：Key

图1 2025 NCCN胃癌V2版本截图

从高危筛查到分子检测，开启胃癌精准诊疗新时代

首先，新版指南强调了对胃癌高风险人群的筛查，包括具有胃癌家族史、长期幽门螺杆菌感染史以及不良饮食习惯（如高盐饮食）的个体。内镜检查作为胃癌诊断的金标准，推荐对疑似患者进行胃镜检查及活检，而影像学检查，包括胸部、腹部和盆腔的CT扫描，以及必要时进行的PET-CT检查，则用于全面评估肿瘤分期及转移情况。

在分期评估方面，指南将患者细分为局限性癌（cTIs或cT1a）、局部区域癌（cT1b-cT4a；cM0, 任何N）及转移性癌（cT4b; cM1）三组。分子检测方面，所有新诊断患者均需检测微卫星不稳定性（MSI）/错配修复（MMR）状态，而晚期/转移性疾病患者则需进一步检测HER2、PD-L1及claudin 18 isoform 2 （CLDN18.2）。此外，考虑进行的检测还包括二代测序（NGS）及针对NTRK基因融合、RET基因融合、BRAF V600E突变等的检测。

具体而言，HER2检测阳性率约为12-23%，且肠型胃癌的阳性率高于弥漫型，检测方法包括免疫组化（IHC）和原位杂交（ISH），评分标准采用改良的Hofmann系统。MSI/MMR检测的发生率约为19-22%，并与较好预后相关，检测方法包括PCR/NGS或IHC。PD-L1检测采用综合阳性分数（CPS）评估，CPS≥1认为有表达，而CLDN18.2检测阳性定义为≥75%的存活肿瘤细胞显示中度至强膜染色（2+或3+强度），阳性率约为24-38%。这些检测手段的综合应用，有助于实现胃癌的精准诊断与个性化治疗。

图2 胃癌诊断与治疗更新内容

早期及局部进展期胃癌：优化治疗策略，提升患者治愈希望

对于早期胃癌（T1a或T1b），若患者符合内镜黏膜下剥离术（ESD）的适应证，内镜治疗被推荐为首选方案，旨在以最小创伤实现肿瘤的完整切除；而对于不适合内镜治疗的患者，则推荐进行根治性胃切除术，并根据肿瘤具体位置及分期，审慎决定是否实施D2淋巴结清扫，以确保手术效果最大化。

进入局部进展期，围手术期治疗成为提升治疗效果的关键环节。对于可切除的局部进展期胃癌患者，围手术期化疗被强烈推荐，旨在通过术前化疗缩小肿瘤体积、降低肿瘤分期，进而提高R0切除率及整体生存率。手术治疗方面，根治性胃切除术联合D2淋巴结清扫仍是标准术式，为患者提供最佳的治愈机会。

图3 早期及进展期胃癌治疗原则

晚期胃癌精准治疗：基于分子特征的个体化策略

一线治疗：精准分层，开启个性化治疗之门

对于HER2阳性的晚期胃癌患者，曲妥珠单抗联合化疗已成为一线治疗的经典方案，且得到了广泛认可。HER2在部分胃癌细胞中过度表达，会促进肿瘤细胞的生长和增殖。曲妥珠单抗作为一种靶向HER2的单克隆抗体，能够特异性地结合HER2，阻断其信号传导通路，从而抑制肿瘤细胞的生长。与化疗药物联合使用，可以发挥协同作用，显著提高治疗效果。

若患者PD-L1 CPS≥1，则可进一步联合帕博利珠单抗。帕博利珠单抗是一种抗PD-1的免疫检查点抑制剂，通过阻断PD-1与PD-L1的结合，重新激活T细胞的抗肿瘤活性，增强机体对肿瘤的免疫应答。与曲妥珠单抗和化疗联合使用，能够从不同机制上对肿瘤细胞进行打击，进一步提高疗效。

对于HER2阴性的晚期胃癌患者，氟尿嘧啶联合铂类药物是一线化疗的推荐方案。氟尿嘧啶是一种经典的抗代谢药物，能够干扰肿瘤细胞的DNA合成，抑制其生长和分裂。铂类药物则通过与肿瘤细胞的DNA结合，形成交叉联结，破坏DNA的结构和功能，导致肿瘤细胞死亡。这两种药物联合使用，具有协同抗肿瘤作用。

微卫星高度不稳定（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）的晚期胃癌患者，具有独特的分子特征。这类患者的肿瘤细胞中存在大量的基因突变，容易产生新抗原，从而被免疫系统识别。帕博利珠单抗单药治疗或联合化疗成为这类患者的优选方案。帕博利珠单抗能够激活患者自身的免疫系统，对肿瘤细胞进行攻击，在MSI-H/dMMR患者中往往能取得较好的疗效。

Claudin18.2是一种紧密连接蛋白，在部分胃癌细胞中高表达。佐妥昔单抗联合化疗对于Claudin18.2 阳性的晚期胃癌患者展现出良好的治疗前景。佐妥昔单抗能够特异性地结合Claudin18.2，通过抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用（ADCC）等机制，杀伤肿瘤细胞。与化疗药物联合使用，可以增强对肿瘤细胞的杀伤效果。

对于那些无法耐受或拒绝手术及系统治疗的患者，最佳支持治疗显得尤为重要。这包括疼痛管理、营养支持等一系列姑息治疗措施。疼痛是晚期胃癌患者常见的症状之一，严重影响患者的生活质量。通过合理的镇痛药物治疗和非药物治疗，如神经阻滞、放疗等，可以有效缓解患者的疼痛。营养支持则可以帮助患者维持身体的基本营养需求，增强体质，提高对疾病的耐受能力。此外，心理支持也是姑息治疗的重要组成部分，能够帮助患者缓解焦虑、抑郁等负面情绪，提高生活的信心和勇气。

二线及后续治疗：精准靶向，延续治疗希望

对于HER2阳性的晚期胃癌患者，在一线治疗进展后，DS-8201（T-DXd）成为推荐的治疗药物。DS-8201是一种抗体-药物偶联物（ADC），它由曲妥珠单抗与一种强效的拓扑异构酶I抑制剂通过连接子偶联而成。曲妥珠单抗能够特异性地识别并结合HER2阳性的肿瘤细胞，然后将细胞毒药物直接输送到肿瘤细胞内，发挥强大的杀伤作用，为HER2阳性患者提供了新的治疗选择。

HER2阴性的晚期胃癌患者在二线及后续治疗中，可根据具体情况选择雷莫西尤单抗±紫杉醇、伊立替康、多西他赛等方案。雷莫西尤单抗是一种血管内皮生长因子受体2（VEGFR2）拮抗剂，能够抑制肿瘤血管的生成，从而阻断肿瘤的营养供应，抑制肿瘤的生长和转移。与化疗药物联合使用，可以增强治疗效果。紫杉醇、伊立替康、多西他赛等化疗药物则是经典的抗肿瘤药物，通过不同的作用机制抑制肿瘤细胞的生长和分裂。

MSI-H/dMMR的晚期胃癌患者在二线及后续治疗中，可继续使用免疫检查点抑制剂。由于这类患者对免疫治疗较为敏感，免疫检查点抑制剂能够持续激活机体的免疫系统，对肿瘤细胞进行长期的监控和清除，为患者带来长期的生存获益。

针对NTRK基因融合、BRAF V600E突变及RET基因融合的患者，分别有相应的靶向治疗药物。拉罗替尼、恩曲替尼或瑞波替尼可用于NTRK基因融合的患者，它们能够特异性地抑制NTRK融合蛋白的活性，阻断肿瘤细胞的信号传导通路，抑制肿瘤的生长。达拉非尼+曲美替尼是针对BRAF V600E突变的靶向治疗组合，达拉非尼能够抑制 BRAF激酶的活性，曲美替尼则能够抑制下游的MEK激酶，两者联合使用可以更全面地阻断肿瘤细胞的信号传导，提高治疗效果。塞普替尼则可用于RET基因融合的患者，通过抑制RET激酶的活性，发挥抗肿瘤作用。

图4晚期胃癌的系统性治疗原则

胃癌患者支持治疗与随访全解析

最后，在胃癌患者的支持治疗与随访方面，推荐治疗后患者定期进行内镜、影像学及肿瘤标志物检查以监测复发及转移情况；同时，强调营养支持及心理干预在患者康复过程中的重要性，所有患者均应接受营养评估和咨询，并获得戒烟建议，鉴于多学科团队管理对局部胃癌治疗的关键意义，最佳支持治疗作为不可切除局部晚期、复发或转移性疾病患者综合治疗的重要组成部分，在患者全程管理中发挥着不可或缺的作用 。

综上所述，2025NCCN胃癌临床实践指南（第2版）为胃癌的临床诊疗提供了全面、细致的指导，强调了早期筛查、个性化治疗及多学科协作的重要性。随着新药物及治疗技术的不断涌现，期待胃癌指南将持续更新，以更好地服务于胃癌患者。

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参考文献

[1]NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology （NCCN Guidelines）, Gastric Cancer, Version 2.2025, April 4, 2025.

审核专家：徐蔚然教授

责任编辑：Sheep

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来源：医学界肿瘤频道一点号