摘要：患者女，50岁，既往体健，因乏力、恶心、尿色加深、瘙痒、巩膜黄染3周就诊。患者约20年前因Graves病接受治疗，无已知自身免疫性疾病家族史。患者自述很少饮酒、未服用草药、新药和非法药物。患者无已知病毒暴露、近期接种疫苗或旅行史。检查发现患者存在黄疸和上腹部不
导读
本文报道了1例转氨酶水平重度升高的病例，并分析了可能导致转氨酶升高的病因。
病例资料
患者女，50岁，既往体健，因乏力、恶心、尿色加深、瘙痒、巩膜黄染3周就诊。患者约20年前因Graves病接受治疗，无已知自身免疫性疾病家族史。患者自述很少饮酒、未服用草药、新药和非法药物。患者无已知病毒暴露、近期接种疫苗或旅行史。检查发现患者存在黄疸和上腹部不适，但无水肿和脑病。甲型、乙型、丙型肝炎的血液检测结果和COVID-19聚合酶链反应检测结果均为阴性。腹部多普勒超声检查结果正常。实验室检查数据见表1。
表1 实验室检查数据
下一步应该做什么？
A. 让患者入院接受肝移植评估
B. 每两周随访一次血清肝脏检查
C. 根据经验处方糖皮质激素
D. 要求尽快进行肝活检
诊断及治疗
答案：D。
对患者行肝活检，显示存在重度坏死性炎症、界面性肝炎和局灶性桥接纤维化，符合急性重症自身免疫性肝炎。
给予患者泼尼松（40 mg，每日一次）。4周后加用硫唑嘌呤（50 mg，每日1次，滴定至1.5 mg/kg/d）。治疗4个月内，患者的血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）和IgG浓度恢复正常，黄疸消退。泼尼松在6个月内逐渐减量至每日10 mg，并计划在18个月后停止治疗。硫唑嘌呤将长期持续使用。在第10个月随访时，患者的血清转氨酶水平维持正常。
病例分析
ALT和AST是反映肝细胞损伤的重要指标。生理状态下，ALT和AST通常低于40 U/L，当肝细胞受损时，血清ALT和AST将明显升高。
各种肝脏疾病都能引起转氨酶轻至中度升高，因此，中等程度以下（ALT急剧升高（>1000 U/L）常见于急性病毒性肝炎、毒物或药物性肝损伤、急性缺血性肝病等。重症自身免疫性肝炎和肝豆状核变性也能导致转氨酶急剧升高，但同时伴有自身免疫性抗体升高或铜代谢异常。本例患者的血清转氨酶升高、抗核抗体滴度高、IgG浓度升高，符合自身免疫性肝炎。根据肝炎病毒检测结果和缺乏引起肝损伤的药物或毒素，可排除其他导致血清转氨酶水平升高的潜在原因。
虽然血清AST和ALT的升高幅度和比值可能提示肝细胞损伤的某些原因，但仅凭血清转氨酶活性不能确定疾病的病因。基于患者病史的其他检测包括病毒性疾病检测、代谢综合征评估、遗传性肝病筛查（α1-抗胰蛋白酶缺乏症、肝豆状核变性等）、免疫球蛋白定量、免疫学检测（如抗核抗体、抗平滑肌抗体）和肝脏多普勒超声检查。在进行血液检查和肝脏超声检查后仍不明确转氨酶升高的病因时，建议进行肝活检。
参考文献：
[1] Leung KK, Hirschfield GM. Elevated Serum Aminotransferases[J]. JAMA. 2022 Feb 8;327(6):580-581. doi: 10.1001/jama.2022.0255.
[2] 李飞, 陆伦根. 肝功能异常的评估及临床意义[J]. 临床肝胆病杂志, 2015,31(09):1543-1546.
来源：临床肝胆病杂志一点号
