摘要：房颤（AF）消融术用于射血分数减低的心力衰竭（HFrEF）患者是一级推荐，然而对于它在射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者中的应用则知之甚少。近日，JACC: HEART FAILURE发表的一项研究旨在探讨房颤消融对HFpEF患者的影响。
房颤（AF）消融术用于射血分数减低的心力衰竭（HFrEF）患者是一级推荐，然而对于它在射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者中的应用则知之甚少。近日，JACC: HEART FAILURE发表的一项研究旨在探讨房颤消融对HFpEF患者的影响。
寻找房颤消融对HFpEF的影响
根据几项随机对照试验的结果显示，导管消融治疗房颤已被推荐为一级推荐，用于某些HFrEF，患者导管消融后心力衰竭入院和心血管死亡的风险较低，而房颤消融对HFpEF患者的影响尚不清楚。最近一项针对房颤合并HFpEF患者的随机对照试验表明，房颤消融导致随访时毛细血管肺楔压降低。然而，与HFrEF相比，房颤合并HFpEF患者房颤消融对硬临床结局的影响数据缺乏。尽管人们知道房颤和HFpEF经常共存，两种疾病在发展过程中具有共同的风险因素（合并症或心外膜脂肪的间接影响），并且具有与疾病进展相关的形态学和功能异常，例如左心房扩张和左心房功能障碍。
最近，人们越来越认识到HFpEF在房颤中的诊断不足，因为房颤和HFpEF的体征和症状经常重叠，而研究者报告的房颤试验中HFpEF的患病率通常很低。当有创血流动力学标准应用于房颤消融的HFpEF患者时，HFpEF的发生率≤73%，这与之形成鲜明对比。房颤和HFpEF的症状和体征经常重叠。与有创血流动力学相比，H2FPEF评分是一种评估HFpEF临床概率的方法，而无需更繁琐的侵入性血流动力学，也无需生物标志物数据（例如，NT-proBNP）。H2FPEF评分广泛应用于临床，具有优异的诊断能力（评分≥6，有90%的可能性发生HFpEF）和预后作用。最近数据表明，将H2FPEF评分应用于新诊断的房颤患者，HFpEF患病率为60%。这项研究分析的目的有两个方面：①确定CABANA（导管消融与心房抗心律失常药物治疗）患者中HFpEF的患病率；②确定房颤消融对CABANA试验中基线有/无高HFpEF概率的患者在硬终点、房颤复发风险和功能状态方面的潜在影响。
图1. CABANA试验中H2FPEF评分的分布
CABANA（房颤导管消融与抗心律失常药物治疗）试验将卒中心血管风险因素患者随机分为房颤消融组与药物治疗两组。通过校正后的H2FPEF评分≥6确定入组时HFpEF存在的高概率。评估基线HFpEF概率对房颤消融死亡、心血管住院、房颤复发和功能状态的治疗效果。
为了评估房颤消融对HFpEF患者的影响，研究选择了与CABANA试验原始报告一致的与HFpEF相关的心脏中心终点。试验终点包括：①全因死亡率和心血管住院风险；②全因死亡风险；③随访时房颤复发的风险；④随访时的功能状态，包括NYHA功能分级和CCS房颤严重程度评分。此外，随机化后的体重变化被评估为改善心力衰竭状态的替代指标。对于房颤复发，使用简化的方法，根据随机分组和基线H2FPEF评分类别查看所有随机化后的心电图，房颤复发定义为在任何完整心电图上记录的房颤。这种方法不考虑空白期或抗心律失常药物的起始/终止。
表1. 根据H2FPEF状态，房颤消融对硬临床结局的治疗效果
房颤消融对不良临床结局的影响
结果显示，共计纳入1763例患者。关于房颤消融对HFpEF高患病率和低患病率患者硬临床结局的影响，在总体人群中（n =1763例患者），共发生904例心血管住院或全因死亡的原发事件。房颤消融与心血管住院或全因死亡风险降低无关。然而，基线HFpEF患病率导致显著的治疗效果调节（相互作用P=0.027），房颤消融导致HFpEF高患病率患者心血管住院或全因死亡的风险显著降低（HR=0.82[95%CI：0.69~0.98]；P=0.025），而在HFpEF患病率较低的患者中不存在这种效应（HR=1.00[95%CI: 0.82~1.22]；P= 0.987）。根据基线HFpEF患病率，在总体人群或亚组中，房颤消融对全因死亡率的各个组分没有影响，这表明对复合终点的影响是由心血管住院率的降低驱动。
房颤消融对房颤复发的影响
在总体人群中，房颤消融导致整个随访期间房颤发生的概率显著降低0.64。基线时（OR=0.63[95% CI: 0.58~0.69]；PP P=0.035），尽管观察到这些患者通常有更高的房颤复发风险（OR=1.1[95%CI: 1.00~1.20]；P=0.001），表明高患病率HFpEF患者的大多数房颤复发发生在随机分配到药物治疗组的患者中。在一组HFpEF患者的超声心动图证据敏感性分析中（n=225），发现了类似的治疗相互作用。在接受房颤消融的患者中，存在潜在的HFpEF（通过HFpEF概率或超声心动图确定）与房颤消融在临床结局、房颤复发和功能状态方面的更大获益相关。
图2. HFpEF状态和治疗组对房颤复发风险的影响
分析与讨论
研究报告了对房颤消融患者HFpEF概率影响的新见解，核心信息是：大多数接受房颤消融的患者有高概率的HFpEF；HFpEF的可能性越大，房颤消融对临床结局、房颤复发和功能状态的益处越大。在现代房颤试验中，研究者报告的基线房颤患病率很低（例如，CABANA~15%；EAST-AFNET4，~28%），特别是考虑到这些试验往往富含心血管风险因素，增加心力衰竭的可能性。这一结果与研究者在CABANA试验中发现的高概率HFpEF为55%形成对比。正如预期的那样，这些患者表现出许多与HFpEF相关的临床特征，包括白人、睡眠呼吸暂停、冠状动脉疾病和糖尿病，以及构建H2FPEF评分的组分。这些HFpEF患病率高的患者发生全因死亡和心血管再入院的风险更高，发生房颤的风险也更高。有趣的是，尽管目前HFpEF指南推荐，但只有少数HFpEF患者接受了MRAs治疗，这凸显了HFpEF潜在的误诊负担。心力衰竭患者的数据表明，MRAs可以减少房颤的发生，根据这些数据，检测HFpEF可能特别有价值，因为它可以导致更好的MRA摄取。HFpEF概率评分可以很容易地应用于临床实践，因为它使用了现成的临床变量，然而，在单独的房颤队列中，确实存在一些关于诊断准确性的担忧。这可能有助于了解HFpEF的负担，并允许更好地进行有针对性的管理。
此外，研究存在一定局限性：首先，由于一些基线数据缺失，无法计算所有患者的H2FPEF评分。然而，随机化的关键原则确保这种缺失在两个治疗组中发生平衡。这意味着相对治疗效果（本文中的OR和HRs）保持不变。真正改变的是CIs，它变得更广泛这增加了2型错误的风险。其次，H2FPEF得分为4或5并不一定排除HFpEF。第三，在既往几年中，HFpEF出现了新的治疗方法，包括钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂，胰高血糖素样肽1型受体激动剂和非甾体MRAs，目前尚不清楚房颤消融是否有益，是否为这些治疗药物的补充。最后，由于E/e’和收缩压不能作为舒张功能的指标，研究者使用舒张功能分级代替它们，正如试验中报道的那样，用于计算改进的H2FPEF评分。
参考文献
Pieter Martens, Silvio Nunes Augusto JR, c Jonas Erzeel, etal. Effects of Atrial Fibrillation Ablation for Heart Failure With Preserved Ejection Fraction Insights From CABANA.ISSN 2213-1779 https://doi.org/10.1016/j.jchf.2025.01.029
来源：国际循环一点号
