摘要：近年来，高甘油三酯血症性急性胰腺炎（hypertriglyceridemic acute pancreatitis, HTG-AP）发病率逐年增加，已成为国内急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）的第二大病因。随着早期脏器功能支持和后期胰腺
本文来源：中华急诊医学杂志, 2024,33(10) : 1349-1353.
近年来，高甘油三酯血症性急性胰腺炎（hypertriglyceridemic acute pancreatitis, HTG-AP）发病率逐年增加，已成为国内急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）的第二大病因。随着早期脏器功能支持和后期胰腺周围坏死感染处置理念及技术的进展，AP患者的整体病死率逐渐下降。但需注意的是，AP的复发率逐步升高，并出现年轻化趋势。其中复发性HTG-AP是国内复发性急性胰腺（recurrence acute pancreatitis, RAP）最常见的类型。复发性HTG-AP患者较首次发病患者具有更高的脏器功能衰竭和局部并发症的风险。而且AP反复发作，可进展为慢性胰腺炎，导致患者长期腹痛，营养不良、糖尿病甚至发展为胰腺癌，极大地降低了患者的生活质量，对患者的身心健康带来严重影响，给社会带来沉重经济负担。如何防治HTG-AP反复发作，越来越受到重视，但仍有较多困难与问题尚未解决。本文结合目前国内外研究进展、指南共识和本院临床经验，针对复发性HTG-AP患者康复期复发防治难点与应对策略提出如下观点。
1 明确真因，排除其他隐匿病因引起的AP
AP反复发作，多为病因未解除或病因未加以控制导致。部分AP患者发病时血甘油三酯（triglyceride, TG）水平升高，但并没有达到诊断HTG-AP水平，而被错误的诊断为HTG-AP，而真正的病因"漏网"。部分患者未找到真正病因而被诊断为特发性复发性急性胰腺炎（idiopathic recurrent acute pancreatitis, IRAP）。部分AP患者并非单纯的一种病因引发，可能为多种致病因素导致，即复合型急性胰腺炎，其中最为常见的是胆脂复合型急性胰腺炎（biliary-hyperlipidemic acute pancreatitis, BHAP）。因此，明确病因是预防AP复发的关键措施。
鉴于部分AP患者因未及时检测血脂水平，而待次日或其他时间检测时，患者血脂已下降至诊断标准界限以下而无法第一时间确诊HTG-AP。针对这种情况，本院实施"第一管血"策略，即对所有胰腺炎患者入急诊室时在第一时间留存"第一管血"以备检测血脂，避免漏诊。另外，可能与高甘油酯血症（hypertriglyceridemic，HTG）同时存在的AP病因，以胆道结石最为常见。其他因素包括Oddi括约肌功能障碍（sphincter of Oddi dysfunction, SOD），胆胰管发育异常，胰腺新生物，药物（如硫唑嘌呤、四环素、利尿剂、磺胺类药物、非甾体类抗炎药、钙剂和免疫调节剂等），自身免疫性疾病等。因此，临床上对于复发性HTG-AP，需完善病史（包括起病诱因、症状、既往创伤史、用药史、家族史、饮酒史等）、体格检查、实验室检查、腹部超声和CT等，约70%～90%的RAP患者可以得到病因学诊断。对于常规检查手段尚不能明确病因的，可完善磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）、超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）、细针穿刺活检(fine-needle aspiration，FNA)、内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）和基因检查。EUS对胆总管结石，尤其是微结石的诊断更为准确，能精确地检测出胰腺壁层组织以及胰管的形态区别，结合细针穿刺活检技术，可显著提高肿瘤、自身免疫性RAP的诊断率。EUS可根据需要进行附加操作，如十二指肠胆汁引流、内镜胰腺功能测定，进行SOD非侵入性评价，对于病因不明确的RAP有较高的临床应用价值。
2 明确复发性HTG-AP患者HTG的类型
不同类型的HTG有不同的血脂升高特点，其对降血脂治疗反应也不一样。高甘油三酯血症大致可分为原发性HTG和继发性脂蛋白代谢紊乱。原发性脂蛋白代谢紊乱又称原发性高脂蛋白血症，可分为5种表型。其中Ⅰ型高脂蛋白血症（又称家族性高乳糜微粒血症），Ⅳ型高脂蛋白血症（又称为家族性高甘油三酯血症），Ⅴ型高脂蛋白血症（又称原发性混合型高脂血症）导致HTG-AP最为常见。而Ⅱ和Ⅲ型主要表现为高胆固醇血症或混合型高脂血症，尚无诱发AP的相关报道。继发性脂蛋白代谢异常多见于代谢性疾病及妊娠、酗酒，其中代谢性疾病主要包括糖尿病、药物源性脂蛋白代谢紊乱、甲状腺功能减退症等。
3 明确复发性HTG-AP高危因素，筛查高风险人群
一般认为，随着TG水平的增高，HTG-AP的复发风险亦随之增高。一项追踪3 091例重度HTG患者的研究表明，既往TG峰值>33.9 mmol/L和最近一次TG>5.6 mmol/L是AP复发的两项独立危险因素。Zafrir等针对171例HTG-AP患者的研究显示AP的总复发率为16%，基线TG水平升高可增加其复发风险。TG≥2.26 mmol/L的HTG-AP患者复发风险增加。Wu等针对151例基线TG水平≥5.6 mmol/L的AP患者进行研究发现，29.8%的患者至少存在1次AP复发，16.6%的患者存在多次AP复发。家族性脂蛋白缺乏症也被成为家族性乳糜微粒血症综合征（familial chylomicronemia syndrome, FCS），是因8号染色体短臂上编码LPL的基因功能丧失导致乳糜血症，这些患者HTG-AP复发的风险较高，且采用一般治疗难以控制TG水平。近年研究发现复发性HTG-AP的危险因素还包括男性、不良生活习惯（吸烟、饮酒）、合并慢性病（糖尿病、高血压等）等。机器学习已被用作多种疾病的危险因素分析，早期筛查和预后评估，并在部分疾病领域取得了实践。已有文献报道了基于机器学习的重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）早期预测及其并发症预测的研究。随着人工智能技术的不断进步，借助机器学习手段来筛查复发性HTG-AP的高危人群，不仅有望提升筛查的准确性，还能显著提高筛查效率。
4 复发性HTG-AP高风险患者的健康管理
HTG-AP的康复期管理强调严格降低TG水平，防止复发，但目前大多数患者处于"失管"状态，治疗不规范，随访不规律，自我健康管理不严格。TG水平
4.1生活方式的改变
HTG-AP的发生、发展与患者的生活方式、心理状态等密切相关，给予患者科学合理的健康指导，改变不良生活行为习惯，可有效改善患者的预后、降低复发率。包括减重控制BMI、限制碳水化合物和脂肪的摄入、控制糖尿病等继发因素，以及避免服用可能升高TG水平的药物（如噻嗪类利尿剂、皮质类固醇、雌激素、蛋白酶抑制剂、维甲酸等）。患者需将碳水摄入量控制在总能量的50%~60%，脂肪摄入控制在7%~15%，尽量以单不饱和脂肪酸或多不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸，避免摄入反式脂肪酸，同时增加纤维素占比。为了在降低TG的同时提供足够的能量，可适当进行中链TG摄入，增加饱腹感，提高患者依从性。戒烟，戒酒，建议TG
4.2药物治疗
规律服用降脂药物是避免HTG-AP复发的重要手段。常用的降脂药物包括贝特类、他汀类、烟酸类和ω-3脂肪酸。其中，贝特类药物一直是治疗HTG的一线药物，他汀类药物降TG的作用相对较弱，不推荐作为降低TG的单一疗法。当患者单用贝特类药物不能完全控制TG水平时，可考虑联合应用他汀类药物。但两类药物均有潜在肝功能损伤和发生肌病的危险，故应高度重视其安全性。ω-3脂肪酸可抑制肝脏合成TG，并能降低乳糜微粒及极低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，VLDL）的水平，且不良反应较少，因此ω-3脂肪酸与其他降脂的药物联合应用也备受关注。烟酸常导致皮肤潮红、血糖显著升高等不良反应而在临床上使用逐渐减少。肠道微生物组学技术证实，益生菌复合制剂不仅可以增加肠道有益菌群，亦可通过抑制甘油三酯合成，促进其分解调节体内脂质代谢。
基因疗法为遗传性HTG患者提供了新的治疗方案，其药物包括ARO-ANG3、Volanesorsen、Olezarsen、Evinacumab和Vupanorsen等。研究表明，ARO-ANG3是血管生成素样蛋白3（ANGPTL3）抑制剂，可使人体内TG水平降低34%~54%，但其安全性和有效性还需进一步证实。此外，通过腺病毒载体（AAV1-LPLS447X）治疗脂蛋白脂肪酶缺乏症的基因疗法亦被证明可有效降低Ⅰ型HTG患者的TG水平。这些新兴药物对于HTG患者的降脂效果虽已明确，但对于HTG-AP及其复发的治疗干预效果及安全性尚待更多临床研究证实。
5 复发性HTG-AP患者康复期管理新模式
5.1胰腺炎MDT门诊模式
复发性HTG-AP的复杂性决定其防治需要系统化、规范化和个体化，单一学科无法完全胜任。本院长期开展住院SAP患者多学科联合诊疗（multi-disciplinary treatment, MDT），在规范抗生素使用，营养治疗，胰腺坏死感染处置等方面均较开展前取得了明显提升，全院AP治疗同质化水平提高，患者住院时间明显缩短。同时对于胰腺炎门诊中疑难患者，RAP患者，开展胰腺炎MDT门诊。患者预约后，由MDT秘书负责发起MDT，由急诊医学科、消化内科，胃肠胰外科、肝胆外科，中医科、营养科、影像科、超声科等学科专家协作，共同为患者诊治。并通过线下与线上联合的形式，各专科专家协同诊治，进一步提高诊治的效率和准确性。AP康复期患者MDT门诊模式能有效解决反复RAP患者的康复期科学诊治难点问题，排除其他隐匿病因，筛查高危因素，为患者量身定制防治策略，包括个性化的药物、饮食、运动处方，为患者提供"整体化、个性化"的健康管理策略方案。同时也避免患者反复挂号，奔波于不同科室，碎片化获取信息，导致无法实现健康管理的目标。
5.2以患者为主导的健康管理模式
传统的医疗模式下，AP患者急性发作住院期间，主管医生每天查房，提出合理的治疗方案。而当患者治愈离院后，医生就不再主动去关注患者情况，需要患者主动问询、复查、自主管理自己的健康。在"被动"到"主动"的角色转换中，患者及家属无法适应，无法做到有效的健康管理。因此对于复发性HTG-AP患者，应将以医护为主导的健康管理模式转变为以患者为主导的健康管理模式，由患者承担疾病的自我管理责任，医护作为教育、咨询、引导者。出院前充分宣教，让患者或家属对HTG-AP的知识和危害有充分的了解，提高患者促进健康的意愿，与患者和家属共同制定促进健康的计划，并评估过程中可能遇到的困难，鼓励患者坚持健康的生活方式，规律用药和定期的复查计划。同时借助新媒体工具，使患者有不断获取HTG-AP相关知识和及时联系医生的途径。
综上所述，HTG-AP的发病率不断增高，预防其复发在临床上也越来越受到重视。对于复发性HTG-AP患者，首先应查找并排除HTG以外的潜在病因；明确引发HTG的真因，实施精准干预；筛查高复发风险因素并进行针对性干预；转变传统诊疗模式为以患者为中心的MDT诊疗模式为患者提供整体化、个性化医疗服务；倡导以患者为主导的康复期健康管理模式；加强血脂管理，调整饮食结构、改善生活方式以及规律的使用降脂药物，最大程度地降低HTG-AP复发风险。未来，在HTG的基因药物治疗和肠道益生菌治疗脂质代谢方面还需要进一步临床研究和循证学证据，在患者饮食、运动等生活自我管理方面则需要更大样本的随访数据以促进制定相关标准与规范，让患者更科学、更规范地执行。
本文编辑：何小军
来源：佳佳聊健康
