摘要：自从七年前接受胆管结石和胆囊结石的手术后，王婆婆经常感到上腹疼痛。最近一年，腹疼问题稍微消停了一些。本以为没啥问题了，没想到这段时间又开始反复发作，让老人备受困扰。

最近，70岁王婆婆（化名）腹痛的“老毛病”又犯了。

自从七年前接受胆管结石和胆囊结石的手术后，王婆婆经常感到上腹疼痛。最近一年，腹疼问题稍微消停了一些。本以为没啥问题了，没想到这段时间又开始反复发作，让老人备受困扰。

为啥总是痛？

这一次，王婆婆痛了一天也不见好转，甚至还越来越痛。当晚，疼痛难耐的她来到成都市第三人民医院，被收诊至普外科·肝胆胰外科。经急诊B超检查没发现结石，CT检查也只发现胆总管一枚0.6厘米的小石头。

在输液治疗后，疼痛得到控制，但是王婆婆的皮肤却肉眼可见的开始变黄。普外科·肝胆胰外科的医生及时安排了经多学科MDT团队会诊，发现了问题的核心——磁共振检查发现老人家的胆总管下段有多个结石，而且胆总管还有折叠“拐弯”的情况。正是因为这两个问题“造堵”，导致了胆道的正常运作受阻，引发了各种不适。

手术咋做？

“病人胆道结石复发，症状体征都明显，黄疸出现和加深的速度快，只有尽快解除梗阻才行。”普外科·肝胆胰外科文君副主任医师表示，如果再不及时手术治疗，可能引起急性梗阻性化脓性胆管炎，甚至于感染休克及肝功能损害、凝血功能障碍等严重后果。科室立即组织全科展开讨论，商讨手术的方法和可能出现问题的应急方案。

王婆婆有胆道手术的历史、CT片显示有胆囊管金属夹、上次手术后有哮喘发作进监护室的历史……这些问题，都是需要考虑的风险因素，每一个都是给后续治疗出难题。

普外科·肝胆外科胆道微创组副主任医师于澜提出，王婆婆病情急、结石多，前次胆道手术后有哮喘发作进监护室的历史，内镜手术有气管插管和内镜双重刺激后哮喘发作的可能，给手术留出的空间不大，需要尽量短的时间内完成手术，立足于解除梗阻、引流胆道、尽量取净结石。

经过团队讨论并和家属充分沟通后，最终决定通过急诊ERCP治疗解除梗阻。但胆道折叠和狭窄只有视术中发现和扩张效果量力而行，要做好二期子镜直视下治疗的准备。

啥是ERCP？

ERCP是一种内镜技术，是目前微创治疗胆胰疾病的主要手段之一。治疗时，由医生将内镜经口插入十二指肠降部，经十二指肠乳头导入专用器械进入胆管或者胰管内，在X线透视下注射造影剂造影、显示结石并协助取石，导入子内镜/超声探头观察、进行脱落细胞/组织收集等操作，完成对胆、胰疾病的诊断，并在诊断基础之上实施相应介入治疗的。面对解婆婆的病史和目前能够操作的手术空间，这种创伤更小的方式相较更为安全和适宜。

手术不简单！

次日中午，王婆婆被送入手术室。普外科·肝胆外科徐缨龙、王鹏程医生及放弃休假赶回医院的专科助手刘洋火速组成手术团队上阵，与麻醉科、手术室团队联手配合为王婆婆开展治疗。

麻醉科付强主任医师为患者顺利实施麻醉，手术团队接棒完成后续治疗。“介入微创治疗更利于患者，但在治疗过程中医生却可能面临更多的难点。”于澜医生解释说，治疗中医生需要解决两个问题，一是取尽结石，二是需要将折叠转弯的胆总管“捋顺”。

实际手术过程中，医生在胆总管中段明显感觉到了胆道狭窄和转折。狭窄位置会对胆道取石造成干扰，可能出现结石不能取尽的问题，同时又会增加胆道穿孔及出血的风险。针对这个问题，术前团队已展开充分讨论并做好了应对准备。一个又一个的难题，在手术团队的成功操作中被一一化解，最终利用球囊顺利的拉直胆道，在X光下解除了狭窄！

经过这一次的成功治疗，不仅实现了对结石的清理，同时也将淤堵的胆总管给彻底理顺了，这将极大程度上减少王婆婆胆管结石复发的几率。术后王婆婆病情很快好了起来，大家担心的哮喘也没有发作。

医生心声

王婆婆的诊断治疗，充分体现多科联合的重要性。对于这次成功的治疗，于澜在术后进行了充分的总结：

病人结石虽然多，但不是太大，充分的术前准备让内镜通过胆总管下端时比较顺利，术中凭借经验和技巧及时用球囊在X线透视下打开胆道折叠造成的狭窄，为成功治疗奠定了基础。术中应做到稳定鏡身，盯紧X线和内镜显示屏，手脚协调配合，顺着胆道缓慢调整下拉，切忌暴力拉伸，心中绷紧避免撕裂甚至穿孔的弦。此外，应把控好拼搏与患者安全的平衡，及时决断换备选方案——二期在子镜直视下进行。成功的治疗，有望减少病人胆管结石的复发。

来源：星期二门诊一点号