摘要：现病史：患者外院前查胸部CT示“左肺上叶舌段结节，大小15x13mm,考虑肿瘤性病变”。为进一步诊治来我院就诊，复查胸部CT史双肺多发实性结节及类结节、磨玻璃密度小结节，拟行手术治疗。
肺功能极重度受损患者胸科手术可视喉罩麻醉一例
一、病史资料
患者男，62岁，168cm，60kg
主诉：因“发现左肺上叶结节5天”入院。
现病史：患者外院前查胸部CT示“左肺上叶舌段结节，大小15x13mm,考虑肿瘤性病变”。为进一步诊治来我院就诊，复查胸部CT史双肺多发实性结节及类结节、磨玻璃密度小结节，拟行手术治疗。
既往史：“慢性阻塞性肺疾病”（COPD）病史，否认其他病史及过敏史等。
术前诊断：1、左肺上叶结节：肺癌cTN0M0 IA期 2、慢性阻塞性肺疾病
拟行手术：单孔胸腔镜左肺上叶楔形切除术（备淋巴结清扫或淋巴结采样术）
二、术前检验检查
肺功能：极重度混合性肺通气功能障碍
FVC 2.13，占预计值57%；
FEV1 0.84，占预计值28%；
FEV1% 39%，占预计值47%
222:46.4mmHg，Lac：3.1mmol/L，余指标无明显异常胸部CT：气道无明显偏曲、狭窄
三、术前访视
麻醉专科查体
患者诉COPD病史多年，长期居家氧疗，喜半卧位，活动后气促明显。
MET＜4。屏气试验：平均18.33秒（3次试验结果均＜20秒）。
ASA 分级：III级心功能分级：I-II级
四、麻醉计划
气道工具
可视喉罩，备支气管封堵器
小潮气量双肺通气
全凭静脉+口咽部气道表麻，全程BIS监测
镇静：TCI丙泊酚+右美托咪定
镇痛：TCI瑞芬太尼+舒芬太尼
肌松：罗库溴铵——特异性拮抗药
麻醉诱导：诱导前行气道表麻，诱导后行前锯肌平面神经阻滞
术中：舒芬太尼+瑞芬太尼，神经阻滞
术后：神经阻滞，按需单次静脉使用非甾体类镇痛药
麻醉复苏，使患者恢复自主呼吸后拔除喉罩，安返原病房或ICU
五、麻醉预案
喉罩移位 通气不良
调整喉罩位置，若反复移位和（或）通气不良，则改插7.5#单腔气管导管：先在支气管软镜引导下经喉罩通气通道行声门及声门下气道表麻，后拔除喉罩，可视喉镜或支气管软镜引导下行气管插管
如进胸腔后发现胸腔粘连甚至闭锁，根据术者操作情况，间断短暂断开呼吸回路，若仍无法提供满意的操作视野和空间，则在可视喉罩镜头辅助下置入支气管封堵器，行术侧肺单肺通气
单肺通气氧合不佳术中改行单肺通气后出现氧合不佳，当下若非纯氧吸入则提高吸入氧浓度，按需间断双肺通气
术毕若患者恢复自主呼吸后无法脱机或呼吸循环不稳定（包括手术并发症等任何因素），则带喉罩或气管导管送ICU继续监护
六、麻醉实施
预麻间
（未吸氧）SpO2：93%-94%，BP 134/82mmHg，HR 65-75 bpm。局麻下行右侧桡动脉穿刺置管，行动脉血气分析（吸空气）：PH：7.47，PaO22监测有创动脉压 BP 180-189/102-109mmHg；面罩吸氧，氧流量约1.5L/min，SpO2：98%-100%；HR 81-86 bpm；BIS监测，BIS值92-95。开始予患者静脉持续泵注右美托咪定，速度0.2ug/kg·h；2%利多卡因分次口咽部表麻。20min后，患者血压回降至150/90mmHg左右。
右美托咪定0.2ug/kg·h、TCI丙泊酚0.8ug/ml、TCI瑞芬太尼2ng/ml、舒芬太尼15ug、依托咪酯10mg、罗库溴铵30mg，后置入4#可视喉罩，行机械通气，容控模式（FiO2右美托咪定0.2ug/kg·h、TCI丙泊酚1.8-2.5ug/ml、TCI瑞芬太尼2-4ng/ml、按需间断静注舒芬太尼和罗库溴铵，维持BIS于40-60。根据手术情况及动脉血气分析结果调整麻醉机呼吸参数。
监视可视喉罩显示器，同时摆放右侧卧位，喉罩无移位，机械通气良好。
摆放手术体位后，超声引导下行左侧T5前锯肌平面阻滞，药物：0.5%罗哌卡因+40ug右美托咪定，共20ml。
手术开始前5min调整麻醉机呼吸参数：Vt 360 ml、RR 14-18 bpm。胸腔镜穿刺器（通常称“戳卡（trocar）”）进胸腔前，短暂断开呼吸回路，建立胸腔镜通道后立马恢复机械通气。术中全程EtCO2维持于38-50mmHg。术者根据术前讨论及术中探查情况，实际术式为左肺上叶+下叶楔形切除，术中与术者密切沟通，在寻找目标切除结节过程，通过降低潮气量及提高呼吸频率设置，以提供较好术野，减少对患者肺的牵拉、钳夹、压迫等机械损伤。
手术开始后30min，手术标本已下，FiO2调整为70%，5min后行动脉血气分析：PH：7.25，PaO22术程顺利，患者全程无发生低氧血症，SpO2：99%-100%，循环稳定，全程监视喉罩无移位。放置胸腔闭式引流后予患者行保护性肺复张。术中出入量：入量1100ml（晶体液），出量10ml（出血）
疼痛评分：
时点术毕术后1d术后2d术后3d术后无镇痛泵患者术后于病房无明显喘憋等呼吸困难表现，术后第3天拔除胸腔闭式引流管。
七、讨论
插管 V.S 非插管
常规插管非插管气道工具双腔支气管插管（DLT）或 支气管封堵器，实现单肺通气（OLV） 喉罩通气（LMA）+ 自主呼吸或机械通气，结合神经阻滞依据
手术需求：单孔胸腔镜手术需术侧肺萎陷，提供清晰术野
隔离通气：防止健侧肺被血液、分泌物污染，同时避免术侧肺通气干扰操作
安全性：确保术中氧合和通气稳定，尤其对肺功能较差患者
手术简单性：楔形切除术创伤小、时间短，非复杂肺叶切除。
自主呼吸保留：避免肌松药和机械通气相关并发症（如肺损伤、术后咽喉痛）
对患者好处
精准通气：仅健侧肺通气，保障氧合。
术野暴露佳：术侧肺完全萎陷，便于手术操作，缩短手术时间。
减少气道损伤：避免气管插管导致的喉部损伤、声带麻痹。
加速康复：减少麻醉药用量；术后咳嗽反射保留，降低肺不张风险，缩短住院时间。
血流动力学更稳定：尤其适合老年或合并症多的患者
本例患者术前多次肺功能检查提示极重度肺通气功能障碍，既往多年COPD病史，长期氧疗，活动耐量差，轻度活动则气促，若采用常规麻醉方法，即单肺隔离+OLV，围术期发生低氧血症风险较高，且术毕患者是否能顺利脱机拔管也是麻醉管理重难点。
术前与主刀医生讨论协商，可接受手术全程患者双肺通气，且该手术无需保留患者自助呼吸，为降低患者围术期低氧血症发生率和严重程度，故术中通气模式选择双肺机械通气，根据情况，按需置入支气管封堵器行单肺隔离，如遇患者胸腔严重粘连术野不佳等。
气管插管 V.S 喉罩通气
通过实施充分的气道表麻，可以减少用于抑制插管反射所需的静脉麻醉药用量，降低静脉镇静镇痛药对患者呼吸循环的影响，从而有利于术毕尽快脱机拔管。
而相比较于单腔气管，喉罩对气道的损伤和刺激较小，所需静脉麻药用量更小，且气道表麻位置仅限于口咽部和声门上结构，操作更简单，缩短麻醉时程。术毕患者恢复自主呼吸后，喉罩耐受性更好，更有利于判断患者术毕自主呼吸的氧合情况，从而评估拔管指征，更利于患者预后。
普通喉罩 V.S 可视喉罩
该手术全程需摆放两次体位，每次体位/头部角度变动，均需确认喉罩位置及通气情况，避免喉罩移位后导致气道损伤、通气不良、反复刺激致喉痉挛等情况。可视喉罩可全程直接监视喉罩位置、气道情况，更便于避免喉罩移位导致相关并发症。术中可能需置入封堵器或改气管插管，在监视器直视下，便于准确置入封堵器，以及行声门下气道表麻。
非插管麻醉的局限性
患者选择严格：需排除肥胖、困难气道、术中需广泛淋巴结清扫等复杂操作的手术。
术中风险：若出现大出血或需扩大手术范围，需紧急转为插管全麻。
总结
常规选择：双腔管插管单肺通气（安全、可靠，适用于大多数患者）。
非插管选择：喉罩+控制呼吸/自主呼吸（适用于简单手术、心肺功能良好者，需团队经验支持）。
核心依据：手术复杂度、患者状态及麻醉团队技术成熟度。
临床决策需个体化，权衡获益与风险！
参考文献
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3. Hung MH, Hsu HH, Cheng YJ, Chen JS. Nonintubated thoracoscopic surgery: state of the art and future directions. *J Thorac Dis*. 2014;6(1):2–9.
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来源：新青年麻醉论坛一点号