摘要：微小病变肾病（MCD）是肾病综合征的常见原因，占成人原发性肾病综合征发病原因的10%-20%，临床常表现为明显水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症及高脂血症，少见血尿
导读
微小病变肾病（MCD）是肾病综合征的常见原因，占成人原发性肾病综合征发病原因的10%-20%，临床常表现为明显水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症及高脂血症，少见血尿1。在治疗方面，糖皮质激素（GC）通常是有效的，但频繁复发/激素依赖成为临床挑战2。对于这类患者，可联用免疫抑制剂，包括环孢素（CsA）、他克莫司（TAC）、环磷酰胺（CTX）、吗替麦考酚酯（ＭＭF）等针对Ｔ细胞的药物1。近年来的研究提示，Ｂ淋巴细胞介导的体液免疫在MCD的发病过程中也发挥了重要作用，且临床上也观察到利妥昔单抗（RTX）联合中小剂量激素对成人难治性MCD具有良好的疗效，这为MCD的治疗提供了新的思路1。病例回顾
中年男性患者24小时尿蛋白定量显著增加，临床确诊MCD
男性患者，40岁，于2023年08月03日入院。
【主诉】：间断双下肢水肿5年余。
【现病史】：患者5年余前无明显原因及诱因出现头皮、双下肢水肿，无发热、咳嗽、咳痰，无胸闷、憋气，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，于我院住院治疗，完善肾穿刺活检，病理示微小病变型肾病，予以甲泼尼龙（具体剂量不详）治疗后双下肢水肿消退，复查尿蛋白消失。后规律于我院门诊复查，患者2年前无明显诱因再次出现尿蛋白，当时无水肿、高血压等其它不适，给予应用“激素联合他克莫司”治疗1年余，复查尿蛋白再次转阴，后规律复查尿蛋白持续阴性。2023-07-19患者于我院复查时再次发现尿蛋白阳性，口服中成药（具体不详）治疗，效果不佳，为进一步诊疗来我院，门诊以“肾病综合征、微小病变型肾病”收入院。患者本次发病以来，神志清，精神可，饮食、睡眠可，小便如上所述，大便正常，近期体重无明显变化。
【既往史】：“慢性浅表性胃炎”病史10余年，现未用药治疗，否认高血压、糖尿病、心脑血管病等疾病史，否认肝炎、结核或其他传染病史及密切接触史，既往“PPA”过敏史，主要表现为起皮疹，否认其它药物及食物过敏史，否认外伤史，2012年于我院行内镜下“贲门息肉”治疗，否认输血史，其它无特殊。
【个人史】：否认烟酒及药物等不良嗜好。
【婚育史】结婚年龄29岁，生育2女，配偶及女体健。
【家族遗传史】：父亲有“食管癌”病史，母亲体健，非近亲婚配。否认家族中有其他遗传病史。
【体格检查】：体温36.3℃，脉搏73次/分，呼吸18次/分，血压123/82mmHg。患者神志清楚，自主体位，查体合作。双眼睑轻度水肿，睑结膜无苍白。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性。双下肢凹陷性水肿。
【实验室及辅助检查】：
（1）血常规：白细胞计数7.28*10^9/L，红细胞计数6.06*10^12/L ↑，血红蛋白量185g/L ↑，红细胞压积57.7% ↑，血小板计数322*10^9/L ↑，中性粒细胞比率51.3%。
（2）血生化：钠 137mmol/L，钾 4.93mmol/L，钙1.71mmol/L ↓，磷1.10mmol/L，葡萄糖5.1mmol/L，尿素氮4.7mmol/L，尿酸431μmol/L ↑，肌酐111μmol/L ↑，总胆固醇13.1 mmol/L ↑，甘油三酯2.24mmol/L ↑，高密度脂蛋白胆固醇2.56 mmol/L ↑，低密度脂蛋白胆固醇7.95mmol/L ↑，总蛋白43.9g/L ↓，白蛋白16.5g/L ↓，二氧化碳25.5mmol/L，谷丙转氨酶137U/L ↑，谷草转氨酶144U/L ↑。
（3）尿常规：潜血（+），尿蛋白（++），比重1.005，24小时尿蛋白定量9.29g/24h ↑，24h尿量2.4L ↑。
（4）凝血常规：凝血酶原时间12s，纤维蛋白原定量5.21g/L ↑，活化部分凝血活酶时间29.3s，D-二聚体770ng/ml，凝血酶时间15.6s。
（5）补体及免疫球蛋白：C3 1.74g/L ↑，C4 0.49g/L ↑，IgG 8.55g/L，IgA 2.49g/L，IgM 1.50g/L。
（6）抗核抗体谱均阴性。
（7）甲功五项：游离三碘甲状原氨酸（FT3）3.93pmol/L、游离甲状腺素（FT4）14.33 pmol/L、促甲状腺激素（TSH）7.59μIU/mL ↑、抗甲状腺球蛋白抗体（ATG）39IU/mL、抗甲状腺过氧化物酶抗体（ATPO）42.3IU/mL。
（8）乙肝五项+丙肝抗体+HIV+梅毒抗体检测：
（9）影像学检查：
（10）肾穿刺检查：
诊断意见
肾病综合征（微小病变性肾小球病）
慢性浅表性胃炎
肺结节
病例解析
中年MCD患者经GC治疗减停后频繁复发，临床用药优选RTX
这位中年男性患者表现为肾病综合征，肾脏病理诊断为MCD。在首次发病时，既往治疗方案为单用激素获得完全缓解。但药物减停后3年内复发，联用TAC治疗1年余，尿蛋白再次转阴。2年后再次复发，减停药物过程中再次出现尿蛋白。
针对这样的患者，临床该如何进一步调整用药呢？根据2021年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布的《肾小球疾病管理的临床实践指南》（以下简称KDIGO指南）推荐，MCD初始治疗策略为GC，若有GC禁忌症则可选用CTX、钙调磷酸酶抑制剂（CNI）、MMF+小剂量GC，或可使用利妥昔单抗（RTX）3。综合既往治疗方案，本例患者的治疗方案调整为RTX联合GC。治疗方案及调整：
利妥昔单抗（达伯华）1g *2剂，间隔4周（2023-09-20、2023-10-27）；醋酸泼尼松50mg po qd 3月内减停。对症支持治疗包括：吲哚布芬 200mg bid抗凝、碳酸钙片 600mg bid补钙、血脂康胶囊 2粒 bid调脂、艾司奥美拉唑 20mg qd+替普瑞酮 50mg tid护胃。
后监测到B细胞计数升高，于2024-05-02给予追加利妥昔单抗1g。
疗效监测：
（1）24h尿蛋白定量在RTX治疗3个月时由4.5g降至0.22g，实现完全缓解
（2）尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）在RTX治疗3个月时由2387.33mg/g降至82.64mg/g，实现完全缓解
（3）血白蛋白水平在RTX治疗3个月时由28.7g/L逐渐升高至40.8g/L，达到正常水平
（4）B细胞绝对值在RTX首次治疗后即从513/ul下降至2/ul
专家点评
RTX打破临床用药局限，可作为MCD的治疗优选
本例患者为中年男性，肾穿刺活检病理示MCD，在初始治疗使用GC有效，但减停GC后多次复发，曾联合使用TAC，但效果不理想。
GC是治疗MCD最常用的药物，但部分MCD患者对激素并不敏感，尤其在成人MCD患者，10%～20%的成人患者对激素具有耐药性。即使对激素敏感，成人MCD患者也具有较高的复发倾向，据统计56%～76%的患者在激素诱导的缓解后复发1。而RTX在成人难治性MCD的治疗中获得70.4%～100.0的缓解率，能够在１～２个月达到缓解，大大降低了复发率，在复发后再次使用RTX仍能取得明显疗效，并减少激素及其他免疫抑制剂的使用，同时具有较好的安全性2024年美国肾脏病学会（ASN）年会上也有研究证实了RTX 治疗 MCD 安全有效。其中一项研究描述了一例49岁男性患者，有高脂血症、甲状腺功能减退病史，表现为恶心、呕吐、少尿、腹水及水肿。血压155/84 mmHg，血清肌酐（sCr）2.97mg/dL，血清白蛋白（sAlb）1.8g/L，尿蛋白4+，葡萄糖1+，尿蛋白/肌酐比（UPCR）9.81mg/g。C3/C4、肝功能、血清学评价及淋巴增生性疾病检查均为阴性。肾活检显示无硬化或免疫复合物沉积，但足突广泛消失提示MCD。患者开始使用甲泼尼龙，然后使用强的松，效果良好。水肿使用利尿剂控制，出院时停用。由于糖尿病和肌病，患者不能耐受糖皮质激素，导致蛋白尿恶化。随后，患者接受了2次RTX输注，实现完全缓解，且无复发、无严重感染或需要额外剂量。由此可见，与CTX相比，RTX在MCD中耐受性良好。该病例表明RTX是治疗成人MCD有效、安全且经济的选择2。综上所述，目前研究证明，RTX对于ＭCD患者的治疗安全有效，尤其对于频繁复发及GC或免疫抑制剂治疗无效的患者是更优选择。但既往研究样本量较小，缺乏大样本、随机对照试验的证据来证明RTX的长期有效性、安全性。未来仍需更多高质量研究来评估RTX在MCD等多种肾脏疾病中的应用前景，以便为更多患者带来新的希望。
病例分享专家
张坤英
潍坊市人民医院
潍坊市人民医院肾脏病医学中心副主任 医学博士，主任医师，硕士生导师
中国中药协会肾病中药发展研究专业委员会委员
山东中西医结合学会肾脏病专业委员会常务委员
山东中西医结合学会青年委员会副主任委员
山东省医学会肾脏病学分会AKI组委员
山东省老年医学学会肾脏疾病专业委员会常务委员
潍坊市医学会肾脏病分会副主任委员
潍坊市预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会副主任委员
潍坊市医师协会肾内科医师分会常务委员
潍坊市医学会血液净化分会委员
承担、参与厅局级课题10项，发表论文30余篇
病例点评专家
刘广义
山东大学齐鲁医院
主任医师、副教授，硕导
山东大学齐鲁医院 肾内科 副主任
山东省医师协会肾脏多学科创新分会副主委
山东省医学会肾脏病分会青年副主委
山东省医师协会肾脏分会 委员
山东省中西医结合学会肾脏病分会 委员
参考文献：
1.方锦颖,刘琳,卓莉,等. 利妥昔单抗在成人微小病变肾病中的应用[J]. 国际泌尿系统杂志,2021,41(3):568-570.
2.Erica Marnet, et al. Partial Remission of Minimal Change Disease on Steroids: A Real-Life Case Report 2024 ASN, abstracts SA-PO860.
3.Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int. 2021;100(4S):S1-S276.
医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。仅供HCP观看。
来源：男性健康信息