摘要：在正常非应激情况下，肾上腺皮质激素的分泌量为：氢化可的松 10 - 20 mg/d，醛固酮 0.125 mg/d。
1.糖皮质激素生理特点
在正常非应激情况下，肾上腺皮质激素的分泌量为：氢化可的松 10 - 20 mg/d，醛固酮 0.125 mg/d。
内源性 GCs 的分泌呈脉冲分泌且有昼夜节律性，清晨醒来时达最高水平，下午和夜晚为低水平，夜间睡眠 1 ~ 2 小时后最低，HPA 轴受正常节律调节。
病理状态下，由于大量外源性 GCs 的持续存在，通过 HPA 轴的负反馈调节作用，抑制了下丘脑和垂体的 CRH 和 ACTH 的分泌。肾上腺皮质就停止分泌内源性激素，长期处于停工状态，进而导致肾上腺皮质功能减退，皮质萎缩。
激素作用机制
①基因效应：糖皮质激素与靶细胞内的糖皮质激素受体（G-R）相结合，通过影响基因转录而产生药理作用。特点是起效较慢。
②非基因效应：数秒到数分钟内出现的快速效应，包括（1）不通过受体介导，对细胞膜的特异直接作用；（２）通过膜结合的Ｇ蛋白偶联受体（GPCR）产生作用；（３）通过细胞质蛋白的相互作用，发挥快速抗炎效应，影响炎症级联反应，降低神经冲动的发送，减轻损伤和抗痛觉过敏。
2.激素剂型
短效糖皮质激素：可的松和氢化可的松，与人体内源性皮质激素功能相同，同时具有糖和盐皮质激素活性，适用于生理性替代治疗（氢化可的松更适用于肝功能障碍患者）。
这两种短效糖皮质激素用于抗炎治疗时，水钠潴留不良反应明显。
中效糖皮质激素：泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）、甲泼尼龙（甲基强的松龙）等加强了抗炎作用，降低了水钠潴留，并且作用时间延长，是治疗自身免疫性疾病的主要剂型。
长效糖皮质激素：外源性的倍他米松和地塞米松更加强化抗炎作用，进一步降低了水钠潴留，并且作用时间更长，但下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用长而强，只适合短期使用，不宜长期使用，因此不适用于治疗慢性的自身免疫性疾病。倍他米松和地塞米松都可安全地用于肝功能障碍患者。
不同类别的糖皮质激素相互替代时，等效剂量换算如下：
可的松25mg=氢化可的松20mg=泼尼松5mg=泼尼松龙5mg=甲泼尼龙4mg=倍他米松0.6mg=地塞米松0.75mg
注意：氢化可的松琥珀酸钠溶媒为水，氢化可的松注射液溶媒为酒精，后者用于酒精过敏者可能引起过敏反应，且与部分头孢菌素类抗生素一起使用时可能导致双硫仑样反应。
3.激素剂量：
常用剂量一般分为小剂量、中剂量、大剂量、超大剂量和冲击剂量。
（1）冲击剂量：以甲基泼尼松龙为例，7.5mg~30mg/kg.d。使用一般≤５天，危重患者的抢救，如重度感染、中毒性休克、过敏性休克等。
（2）超大剂量：泼尼松剂量>100mg/d。
（3）大剂量：以泼尼松为例，大于1mg/kg.d；使用一般
（4）中等剂量：以泼尼松为例，0.5mg~1mg/kg.d；
可采用每日或隔日给药，逐步减量至最低有效维持剂量，停药前需逐步过渡到隔日疗法。
（5）小剂量：以泼尼松为例，＜0.5mg/kg.d；
（6）长期服药维持剂量：以泼尼松为例，2.5mg~15mg/d；
关于激素效应：
小剂量激素占据受体50％以下，完全通过基因效应发挥作用而不良反应趋于零。
中剂量占据糖皮质激素受体的50％～100％，基因效应呈显著的剂量依赖性，不良反应也随剂量与时间的增长而加大。
大剂量由于激素受体的饱和度增加，剂量依赖性越来越小，糖皮质激素的基因效应达到最大值，对血糖、血压等生理指标影响巨大，只能短期应用。
4.激素不良反应
① 感染
抑制免疫功能，多在冲击治疗后的1~2周出现。
处理措施：监测血常规、C反应蛋白等指标的变化；
密切观察与外界相通的四个“道”——呼吸道、消化道、尿道、胆道等部位易发生感染腔道的症状；
可以使用免疫球蛋白，增强非特异性免疫功能；
注意病原不明的细菌感染、耐药性细菌、真菌及病毒感染均应忌用。
② 库欣综合征：长期大剂量皮质激素，向心性肥胖、满月脸、水牛背。
在停药后可自行消失。
③诱发和加重溃疡发生机制：刺激胃酸和蛋白酶分泌，诱发或加重原有溃疡。
处理措施：中等剂量以上及溃疡病史者注意观察胃肠粘膜病变；
冲击治疗者需要常规用胃肠粘膜保护药物米索前列醇或质子泵抑制剂（PPI）拉唑类。
③糖尿病：抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，促进糖原异生。
处理措施：监测血糖，适时使用二甲双胍、胰岛素等降糖药物控制血糖。
⑤ 高血压：钠潴留导致血容量增加。可引起血管壁对血管紧张素II和儿茶酚胺的反应增加。
处理措施：监测血压，适时应用利尿剂、沙坦类药物ARB/普利类ACEI等降压药。
⑥ 骨质疏松：钙在肠道的吸收减少，以及尿中排出增加。诱导成骨细胞凋亡，破骨细胞活性增加等。开始使用激素后的3-6个月是骨量流失率的高峰时期。当泼尼松等效剂量＞30mg/d或累积泼尼松等效剂量＞5g时，脊柱和髋部骨折风险会增高。所有长期使用糖皮质激素治疗的患者，应至少每12个月进行一次骨折风险评估。
处理措施：“α骨化三醇＋维生素D”。凡接受糖皮质激素（剂量相当于强的松≥5mg/d）的患者就应该开始治疗。
对于年龄＞40岁且伴有中高骨折风险的患者（男性或无生育需求的女性），需要在服用钙剂和维生素D的基础上再加用口服双膦酸盐。
⑦ 精神神经症状：中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动、失眠；可诱发精神失常。
处理措施：一旦出现精神症状应及时停药, 同时使用镇静药, 并加强心理疏导及监护。
⑧ 撤药综合征：长期外源性糖皮质激素使用会抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）。骤然停药或快速减量会原发疾病的复发而表现出的肾上腺皮质功能降低。
处理措施：
激素的减量一般应遵循“先快后慢”“先大后小”的原则,
如冲击治疗可直接减量到0.5~1mg/kg/d;
初始治疗剂量为60mg/d, 可直接减量至40mg/d, 然后每1~2周减原剂量的10%或5mg,
当剂量
小剂量激素治疗不良反应少可长期维持使用。
一般在病情活动时一日量宜分次给药, 病情稳定后改为模拟激素生理分泌周期, 晨起1次顿服给药或间日顿服给药。
注意事项：
在大剂量或冲击剂量使用时，可能诱发致命性感染。常见有金黄色葡萄球菌、真菌和病毒感染，以及结核病灶的扩散。建议一旦有相关感染证据及时加用抗生素。
建议常规加用胃黏膜保护剂或抑酸药以预防消化性溃疡的发生。
尽量缩短激素使用疗程，以避免发生激素的全身不良反应。注意监测血压、白细胞计数、肝肾功能、血电解质、血糖和出凝血功能等指标；观察精神状况。
注意停药反应。如连续使用泼尼松(20~30 mg/d)2周以上突然停药，则可能出现肾上腺皮质功能不全的撤药反应，需要逐渐减少激素用量。
糖皮质激素最好在上午7-8点饭后服用。因为早晨是人体自身分泌糖皮质激素高峰期，此时服药可以减少激素对HPA轴的抑制作用，减小激素副作用。
服用激素后，建议用清水或者弱碱性水漱口，可以防止药物残留引起的口腔菌群紊乱。
使用激素后，人体的新陈代谢会加快，会出现食欲旺盛。千万不要因为感到饥饿就暴饮暴食，要合理控制饮食。
5.激素应用期间疫苗注射：
长期使用糖皮质激素的患者在免疫接种时需要注意：
(1)糖皮质激素治疗会减弱机体固有的免疫系统防御能力，减少循环中T细胞和B细胞，通常会降低疫苗诱导的免疫强度和持续时间；
(2)接种活疫苗会增加细菌、真菌、病毒和不常见病原体的感染风险。
(3)灭活疫苗通常是安全的，在糖皮质激素治疗期间可以按照常规疫苗接种时间表进行疫苗接种。
如下患者可接种活病毒疫苗：
(1)剂量小于20 mg/d的泼尼松或等效剂量其他药物，用药时间≤14 d；
(2)长期生理性替代治疗；
(3)隔日服用糖皮质激素的短效制剂；
(4)外用、气雾剂给药或关节内/滑膜囊内/肌腱局部注射，接种前无免疫抑制的临床和实验室证据；
(5)使用中等或高剂量(>20 mg/d)，用药时间预期大于14 d，需在激素使用前2~4周进行接种。
(6)在激素停用1个月内不可接种活病毒疫苗。
6. 与其他药物合用
(1)口服降血糖药或胰岛素，糖皮质激素类药可升高血糖，减弱后者的作用。
(2)肝药酶诱导剂（如苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等）合用可加快糖皮质激素代谢，需适当增加剂量。
(3)噻嗪类利尿药或抗真菌药（如两性霉素 B），合用能促使排钾，应注意补钾。
(4)水杨酸盐合用可使后者消除加快而降低其疗效。
(5)非甾体类解热镇痛药合用易致消化性溃疡。
(6)口服抗凝药，可使其效果降低，合用时抗凝药的剂量应适当增加。
(7)抗真菌药（如酮康唑或伊曲康唑）以及环孢素，可升高甲泼尼龙的血药浓度并加强其肾上腺抑制作用，合用时注意糖皮质激素减量。
（8）糖皮质激素不宜和排钾利尿药一起使用（呋塞米、布美他尼、托拉塞米、吲达帕胺等），会减弱利尿剂作用的同时，还可能导致严重的低血钾。
7.妊娠与哺乳期
①根据美国FDA标准，泼尼松和甲泼尼松龙妊娠期用药对胎儿的危险度为B类。它们对胎儿影响很小，可以在妊娠期使用，不良反应主要为影响胎儿发育及胎内感染。
②地塞米松和倍他米松对胎儿有明显的影响，一般不建议使用，除非是为了促进早产胎儿的肺部成熟。
③泼尼松、泼尼松龙和甲泼尼龙在哺乳期用药对婴儿的危险性等级均为L2级，较安全。地塞米松在哺乳期的危险性等级为L3级（中等安全），不推荐长期应用。
④哺乳期，如果激素使用量＞20mg每日泼尼松等效剂量，那么建议哺乳应和服药间隔4小时以上。
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来源：健康中的知识
