反复发热咯血，左肺巨大空洞，青年瓜农肺毛霉病救治历险记（上）

摘要：肺毛霉病的诊治面临重重关卡，包括诊断及鉴别诊断的难题、咯血的处理、治疗药物的选择以及停药时机的判断，同济大学附属上海市肺科医院梁硕教授与我们分享了一例步步惊心的紧急、疑难、危重病例——青年男性反复咯血2年，此次左肺动脉受累“命悬一线”，多学科团队如何抢出生机？

肺毛霉病的诊治面临重重关卡，包括诊断及鉴别诊断的难题、咯血的处理、治疗药物的选择以及停药时机的判断，同济大学附属上海市肺科医院梁硕教授与我们分享了一例步步惊心的紧急、疑难、危重病例——青年男性反复咯血2年，此次左肺动脉受累“命悬一线”，多学科团队如何抢出生机？出院后，患者再次复发，这一次的诊治僵局又有何不同？近期，《呼吸界》将分上下集与大家分享该病例诊治过程和细节。

初治阶段

青年男性，反复发热、咳嗽近2年，咯血2月，外院发现毛霉迹象，治疗反应大？面临大咯血风险，紧急入院。

患者男性，32岁，因“间断咳嗽、发热22个月，咯血2个月”于2020年12月9日入我院。

患者2019年2月无明显诱因出现咳嗽，伴发热2天（体温最高38.6℃），干咳为主，无咯血，在当地医院反复抗感染治疗（自诉先后应用过阿奇霉素、罗红霉素、阿莫西林克拉维酸静脉治疗），体温恢复正常，咳嗽明显减轻，但仍有间断干咳，无规律性。

2020年11月，患者再次出现咳嗽加重，2020年11月03日至当地县中医院就诊，胸部CT提示左肺感染性病变，左肺部分小叶间隔增厚，右肺下叶实性结节，双肺纤维灶，局限性胸膜增厚。住院期间阵发性咳嗽、咳痰时伴有咯血（每日数口，每次50ml），多为暗红色，偶有鲜血。出现午后低热（体温波动在37.6-37.7℃之间），无畏寒、胸痛、呼吸困难，予抗感染治疗（具体诊治经过不详）9天后痰血消失，但仍有咳嗽、午后低热。

2020年11月12日至山东省某三甲医院进一步就诊，予哌拉西林他唑巴坦、奥硝唑抗感染，完善胸部CT检查（2020-11-14）报告左肺上叶肺癌，内有空洞，合并感染，纵膈肺门淋巴结肿大，左肺动脉受累，左肺多发结节，转移灶不排除。进一步完善支气管镜检查（2020-11-16）：左上叶升支开口见新生物，管腔狭窄，镜身可勉强通过，左肺上叶尖后段闭塞，前段管腔狭窄。余肺各叶段支气管管腔通畅，粘膜光滑，未见出血及新生物。于左上叶升支开口行活检及刷检；支气管镜活检病理报告：（左肺上叶升支）支气管粘膜急慢性炎，伴嗜酸性粒细胞浸润，部分区域可见少量不规则病原体样结构，倾向真菌（毛霉可能性大）。免疫组化：CK(AE1/AE3)(+)，CK7(+)，TTF1(-)，P63(+-)，Ki-67少量（+）。特殊染色：PAS(+),六铵银（+），抗酸染色（-）。予以泊沙康唑治疗（共治疗12天），仍有反复发热。2020年11月20日行超声引导下经皮肺穿刺活检，病理未查到癌细胞，但穿刺组织培养提示睾丸酮从毛单胞菌生长。穿刺组织mNGS提示：痰塔特姆菌，序列数61；小孢根霉，序列数448；未查见病毒、支原体、结核分支杆菌。住院期间患者反复发热、咯血，予奥司他韦经验性抗流感病毒治疗（疗程5天），吲哚美辛栓退热。2020年11月24日出现高热（体温最高39.9℃），当日18:00加用两性霉素B脱氧胆酸盐（AmB-D）抗真菌治疗，当夜出现寒战、高热（体温40℃），咯血约100ml，遂立即停用两性霉素B脱氧胆酸盐静滴，静推地塞米松5mg，随后静滴甲强龙40mg q.d.抗炎5天，患者仍有反复高热，无规律，咯血。2020年11月30日起改为AmB-D雾化吸入。2020年12月01日复查胸部CT：左肺上叶空洞并双肺多发结节较前进展，纵膈肺门淋巴结肿大，心包少许积液。2020年12月04日出院，一直发热（体温最高38.8℃），伴间断咯血，每日咯血量约30-50ml，消瘦，精神萎靡，于2020年12月09日至我院进一步诊治。

自本次发病以来，精神萎靡，食欲、睡眠差，大、小便如常，体重下降5kg。

既往史、个人史：

生长于原籍，身体健康。否认高血压病、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎、胆囊炎病史；否认传染病史、手术外伤史、输血史。无药物及食物过敏史。无烟酒嗜好，无疫水接触史，无职业毒物、粉尘接触史。从事大棚蔬菜西瓜种植10余年，使用有机肥，鸡粪等。

家族史：

家族中无类似患者，父母及兄弟姐妹均身体健康。

入院查体：

体温38.3℃, 脉搏96次/分，呼吸22次/分，血压115/70mmHg。神清，精神萎靡，急性病容，浅表淋巴结（-），双肺呼吸音粗，可闻及大量湿罗音，心腹（-），双下肢无浮肿，NS(-)。

入院诊断

1、肺占位性病变（肺毛霉病可能性大）；

2、纵膈、肺门淋巴结肿大；

3、低氧血症。

辅助检查：

（1）常规及生化：

动脉血气：PH7.35↓，二氧化碳分压44.9mmHg，氧分压68.0mmHg↓，氧饱和度94.0%↓，乳酸2.70mmol/L↑，肺泡动脉氧分压差32.5mmHg↑。

血常规：血清淀粉样蛋白A79.53mg/l↑，血红蛋白137.0g/l，红细胞4.97*10^12/L，白细胞18.12*10^9/L↑，中性细胞x.3%↑，淋巴细胞.7%↓，中性细胞绝对数14.19*10^9/L↑，嗜酸性粒细胞%1.1%，淋巴细胞数绝对数2.30*10^9/L，单核细胞绝对数1.32*10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对数0.20*10^9/L，血小板493*10^9/L↑。

尿常规：蛋白+-。

大便常规：未见异常。

血凝：纤维蛋白原6.19↑，D-D二聚体521.00ng/ml↑。

生化：谷丙转氨酶105IU/L↑，谷草转氨酶40IU/L↑，总胆红素5umol/L，直接胆红素2umol/L，总蛋白71g/L，白蛋白36g/L，球蛋白35g/L，前白蛋白277mg/L，尿酸233umol/l，尿素氮5.3mmol/L，肌酐50umol/l↓，空腹葡萄糖5.6mmol/L；电解质：钾4.55mmol/L，钠132.1mmol/L，氯95.2mmol/L↓，钙2.26mmol/L，磷1.32mmol/L，镁0.83mmol/L。

心肌酶谱：乳酸脱氢酶226IU/L，同型半胱氨酸15.7umol/L↑，肌酸激酶30U/L↓，肌酸激酶同工酶14U/L。

心肌四联：肌红蛋白、BNP、肌钙蛋白、肌酸激酶MB同工酶正常。

（2）感染指标：

肝炎全套、HIV、梅毒检测均为阴性。

降钙素原：正常；

血沉：109mm/h↑。

血隐球菌抗原：阴性(-)。

真菌(1-3)-β葡聚糖：阴性。GM实验：阴性。

QFT及结核抗体：阴性。

呼吸道病毒九联检：阴性。

血寄生虫抗体：（-）。

（3）风湿与免疫：

抗链球菌溶血素“O”、类风湿因子：阴性。

风湿全套（-）。

血肌炎抗体谱（-）。

过敏体质及哮喘筛查：户尘螨0.39IU/ml↑，粉尘螨0.23kUA/L↑，猫毛皮屑0.00kUA/L，狗毛皮屑0.01kUA/L，德国小蠊0.16kUA/L↑，树花粉混合0.02kUA/L，杂草花粉混合0.06kUA/L，总IGE1169.00kU/L↑，吸入性过敏源0.29kUA/L，食物性过敏源0.03kUA/L，烟曲霉0.04kUA/L，链格孢0.02kUA/L，霉菌混合0.16kUA/L。

免疫球蛋白：IgE 6540IU/ml（参考值0-100IU/ml），IgG 30.20g/L（参考值7-16g/L），IgG4：24300mg/L（参考值30-1350mg/L）。

（4）影像学检查：

胸部超声（2020-12-10）：左侧胸腔少量积液左肾轻度积水。肾脏：双肾形态正常，包膜光滑，皮髓质分界清晰，左肾集合系统分离8mm，右肾集合系统无分离。

胸部CT（2020-12-11）：左肺上叶可见空洞样团块影，浅分叶。双肺可见多发大小不等结节影。纵隔居中。纵隔内各组淋巴结未见异常肿大。CTA示左肺动脉受侵（图1）。

图1：胸部CT提示左肺上叶可见空洞样团块影，浅分叶。双肺可见多发大小不等结节影。

（5）当地医院肺穿刺病理：

肺穿刺活检病理（2020-12-11）：（左上肺肿物穿刺活检）送检为增生的纤维组织伴坏死，大量炎细胞浸润，主要为中性粒细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞，坏死组织中见少量真菌菌丝样物，未见明显异型细胞，结合免疫组化结果及特殊染色，不除外IgG4相关疾病合并真菌感染（图2）。免疫组化：CK(AE1/AE3)(-)，CD68(组织细胞+），TTF1(-)，CK7(-)，P53(-)，Ki-67（炎细胞20%+），CD38浆细胞（浆细胞+），IgG4和IgG（阳性浆细胞比例>40%)。特殊染色结果：PAS(±),嗜银（-），抗酸染色（-）。

图2：本病例肺组织穿刺标本的病理表现。（左上肺肿物穿刺活检）送检为增生的纤维组织伴坏死，大量炎细胞浸润，主要为中性粒细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞，坏死组织中见少量真菌菌丝样物，未见明显异型细胞，结合免疫组化结果及特殊染色，不除外IgG4相关疾病合并真菌感染。免疫组化：CK(AE1/AE3)(-)，CD68(组织细胞+），TTF1(-)，CK7(-)，P53(-)，Ki-67（炎细胞20%+），CD38浆细胞（浆细胞+），IgG4和IgG（阳性浆细胞比例>40%)。特殊染色结果：PAS(±),嗜银（-），抗酸染色（-）。

总结该患者病例特点

1.患者青年男性，平素体健，接触各种有机肥料。

2.反复发热、咳嗽近2年，咯血2月。外院抗感染（细菌、真菌）效果不佳，激素治疗效果不佳，大咯血窒息风险大。

3.查体：精神萎靡，急性病容，两肺闻及大量湿罗音。

4.辅助检查：2020.11.19行支气管镜检查病检提示：支气管粘膜慢性炎症，伴嗜酸性粒细胞浸润，部分区域可见不规则病原体样结构，倾向真菌，毛霉菌可能性大。2020.11.23经皮穿刺组织mNGS提示：痰塔特姆菌，序列数61；小孢根霉，序列数448。2020.11.26经皮肺穿刺活检脱落细胞未查到癌细胞，组织培养提示：睾丸酮丛毛单胞菌。2020.11.26免疫球蛋白IgG4：24300mg/l，IgE：6540IU/ml，血管炎抗体阴性。

诊疗经过

患者肺部病灶进行性增多伴咯血，胸部CTA提示左肺巨大空洞，侵犯左肺动脉主干，大咯血窒息风险大，责任血管如何处理？如何确保患者安全？

大咯血是一种呼吸系统危急重症，患者可因气道阻塞窒息或大出血休克死亡，应进行快速准确的病因诊断并积极采取急救措施。大咯血的急诊处理原则是确保气道通畅及隔离出血源。2025年《支气管动脉栓塞治疗咯血专家共识》提出了咯血患者的诊治流程（图3）。临床上，需要根据患者的咯血严重程度，并结合病情评估情况，尤其是增强CT/CTA检查结果，制定合适的诊疗流程。

图3：咯血患者的诊治流程

此例患者，病程较长，外院多次诊治后仍有高热，肺部病灶不断进展，伴新发咯血。入院后胸部CTA提示左肺巨大空洞，左肺动脉主干侵犯(图4)，外院穿刺液mNGS检测发现根霉。毛霉菌感染死亡率高，鼻脑型病死率25％～62％，肺型76％～87％，与毛霉菌具有极强的侵袭性有关。其菌丝易侵犯周围血管（特别是小动脉），导致大咯血。处理患者咯血问题成为首要任务。入院当天即联合介入科、肺循环科、胸外科、营养科专家组织危重救治MDT讨论，考虑患者青年男性，病灶范围广泛，处于急性感染期，直接外科治疗，术后感染风险大，决定再药物止血基础上先由介入科行肺动脉隔绝术，同时胸外科做好手术准备，一旦出现大咯血，可及时手术治疗。2020年12月10日紧急行肺动脉支架置入术，手术有惊无险，术后患者无新发咯血。术后给予口服利伐沙班20mg，q.d.预防血栓形成。

图4，A，病灶侵犯左肺动脉干，有大咯血窒息风险。B,肺动脉支架植入后，避免了血管破裂，大咯血风险。C，血管造影中可见左肺动脉干受侵犯。D，介入手术记录。

患者肺部病灶进行性进展，累及血管，诊断何去何从？感染性疾病：真菌？结核？肿瘤性疾病：血管肉瘤？非肿瘤性疾病：IgG4-RD？ABPA? EGPA?

解决患者咯血后，接下来需要进一步明确诊断。我们按照感染与非感染性疾病、肿瘤性疾病与非肿瘤性疾病的思路进行鉴别诊断。

1、感染性疾病：

包括真菌、结核及非结核分枝杆菌、真菌、寄生虫及少见细菌。

（1）肺真菌病，如：毛霉病、曲霉菌病、隐球菌病、组织胞质菌病、念珠菌病等。患者瓜农，种植大棚，长期接触有机肥。病程持续2年，逐渐进展，病程中有高热、咳嗽、咳痰等症状，影像学提示两肺多发结节，伴左上叶空洞团块影，外院肺穿刺液、气管镜灌洗液中先后发现痰塔特姆菌、小孢根霉、睾丸酮丛毛单胞菌等病原体，外院肺穿刺病理提示坏死组织中见少量真菌菌丝样物，因此考虑丝状真菌感染可能大。但是患者外院使用两性霉素B脱氧胆酸盐（AmB-D）不能耐受，使用泊沙康唑治疗12天仍有反复高热，故需进一步完善检查，明确有无结核、寄生虫等其它病原菌感染。此外，从感染程度来说，患者青年男性，既往无糖尿病、自身免疫系统疾病等基础疾病，需进一步完善患者免疫功能检测，完善淋巴细胞亚群分析、免疫球蛋白测定、风湿抗体检测以及细胞因子检测，明确患者是否存在免疫缺陷。

（2）结核和非结核分枝杆菌感染的典型病理表现为干酪样坏死性肉芽肿或数量不等的非干酪性肉芽肿。本例患者中年男性，既往体健，此次亚急性起病，影像学提示左肺空洞性病变，不除外分枝杆菌感染可能，但患者无明显中毒症状表现，QFT、胸水ADA均阴性，且多次痰、胸腔积液、灌洗液送检未及分枝杆菌依据。故诊断分枝杆菌感染依据还不充分，有待结核培养结果进一步分析。

（3）肺寄生虫病的诊断并不困难，典型的流行病学史，如：流行地区的旅居史，动物猫、狗等的密切接触史，生食史等，对肺寄生虫病的诊断至关重要。该患者目前暂无明确流行病学史依据，且外送血寄生虫循环抗体阴性。暂不考虑本病。

2、非感染性疾病：

（1）肿瘤性疾病：肺癌？血管肉瘤？肺淋巴瘤？

患者既往无吸烟史，否认肿瘤家族史，胸部CT提示左肺上叶可见空洞样团块影，浅分叶，累及左肺动脉，双肺可见多发大小不等结节影；反复发热、咯血，当地抗感染治疗效果不佳，病灶快速进展，需考虑恶性肿瘤可能，尤其是血管肉瘤等恶性程度较高的肿瘤。但是患者外院肺穿刺病理、支气管镜活检、刷检病理均未见恶性肿瘤依据。故恶性肿瘤依据不足，可以先抗感染治疗，观察患者病灶吸收情况，完善PETCT检查的同时至上海市肿瘤医院病理科进行病理会诊。必要时再次肺穿刺。

（2）IgG4-RD？

患者血清IgG4：24300mg/L（参考值30-1350mg/L），肺穿刺病理提示增生的纤维组织伴坏死，大量炎细胞浸润，主要为中性粒细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞，坏死组织中见少量真菌菌丝样物，未见明显异型细胞，结合免疫组化结果及特殊染色，不除外IgG4相关疾病合并真菌感染。免疫组化：CK(AE1/AE3)(-)，CD68(组织细胞+），TTF1(-)，CK7(-)，P53(-)，Ki-67（炎细胞20%+），CD38浆细胞（浆细胞+），IgG4和IgG（阳性浆细胞比例>40%)。结合日本制定的《2020年更新版IgG4-RD综合诊断标准》，患者符合IgG4-RD的诊断标准（表1），可确定诊断。但是IgG4-RD临床表现复杂多样，有时与肿瘤、感染和其他免疫性疾病难以鉴别，诊断需要结合临床病史、血清学、影像学和组织病理学特征。故需进一步完善全身检查，明确有无其他器官的累及，同时拟请风湿科MDT讨论。此外，IgG4-RD与肺部丝状真菌感染是什么关系，是感染的病因还是继发于感染，仍需进一步明确。

表1：2020年日本更新版IgG4-RD综合诊断标准

（3）变态反应性支气管肺曲霉病？

患者外院查血IgE 6540IU/ml（参考值0-100IU/ml），伴有真菌感染，需考虑变态反应性支气管肺曲霉病可能。时值2020年，当时最新的诊断标准是2013年ISHAM标准，（1）易感因素：支气管哮喘、CF。（2）必要条件（2项均应满足）：Ⅰ型（速发型）曲霉皮肤试验阳性或曲霉特异性IgE抗体升高；②血清总IgE升高（>1000 kU/L）。（3）其他（至少符合3项中的2项）：①血清曲霉沉淀素或特异性IgG抗体阳性；②肺部影像改变；③未使用激素时，外周血嗜酸粒细胞计数>500/μl。患者没有易感因素、曲霉特异性IgE未升高，故暂不满足ABPA的诊断标准。但是患者异常升高的血IgE仍需引起关注。

（4）肉芽肿性多血管炎？

患者胸部影像学提示结节伴空洞，病灶累及血管。外院曾有血嗜酸性粒细胞升高，需考虑GPA的可能性。结合1990年美国风湿病学会分类标准：（1）鼻或口腔炎症：痛或无痛性口腔溃疡、脓性或血性鼻分泌物。（2）胸部X线异常：胸片示结节、固定浸润灶或空洞。（3）尿沉渣异常：镜下血尿（＞5个红细胞/hp）或红细胞管型。（4）病理：动脉壁、动脉周围或血管外部区域有肉芽肿炎症。符合2项或2项以上者可诊断为肉芽肿性多血管炎。患者仅有影像学符合，尚不满足GPA诊断标准。

经过上诉分析，我们进一步完善了相关检查。

再次完善支气管镜检查，灌洗液送检mNGS提示：龋齿放线菌，序列数：22；Rhizoxinica拟伯克氏菌，序列数27（图5A）。

肿瘤医院病理会诊提示（左肺上叶穿刺活检）肺组织内大量急、慢性炎细胞浸润，嗜酸性粒细胞浸润，合并真菌感染（图5B）。

PET/CT（2020-12-16）：1.左肺上叶团块，双肺多发结节，考虑特殊感染可能；2.左侧肾上腺增粗；前列腺钙化灶；3.双侧上颌窦炎。

图5A，灌洗液mNGS结果。图5B上海市肿瘤医院病理会诊结果。

进一步查阅文献提示Rhizoxinica拟伯克氏菌（Paraburkholderia rhizoxinica）：该菌是植物病原真菌-小孢根霉（Rhizopusmicrosporus）的细胞内共生体，它不仅向植物病原真菌传递具有抗有丝分裂活性的大环内酯rhizoxin，而且对真菌形成营养期的孢子具有重要的作用。

根据毛霉诊断指南，毛霉病临床诊断依据：（1）宿主因素；（2）临床表现：肺部出现特征性影像学表现，或急性面部疼痛（可放射至眼部）、鼻部溃疡焦痂、病变从鼻窦扩散到骨及眼眶，或头颅CT或MRI有特征性表现；（3）微生物学证据：痰、BALF、支气管刷取物、鼻窦穿刺吸取物病原学诊断发现毛霉目真菌。患者同时具备宿主因素、临床表现和微生物学证据为临床诊断毛霉病。只具备宿主因素和临床表现为拟诊毛霉病。结合外院的检查结果，可以诊断肺毛霉病。

同时请仁济医院风湿科张巍教授会诊，认为符合IgG4-RD的诊断标准，可诊断IgG4-RD(累及肺、肾脏)。是否继发于感染尚无定论。

至此，该患者的诊断为

1. 重症肺部感染（侵袭性毛霉病）；

2. IgG4相关性疾病（累及肺、肾脏）；

3. 肺血管畸形：左肺动脉受损；

4. 肺血管畸形：肺动脉支架置入术；

6. 纵隔淋巴结肿大、肺门淋巴结肿大；

7. 低氧血症；

8. 肝功能不全；

9. 营养不良。

治疗抉择之肺毛霉病

毛霉菌病的治疗方法包括：①手术清创；②两性霉素B脂质体及复合体静脉剂；③泊沙康唑缓释片和静脉剂；④艾沙康唑（已在美国获得毛霉菌病一线治疗及欧洲补救治疗的许可）。2019年ECMM与真菌病研究小组教育与研究联合会（MSG ERC）联合发布的最新毛霉菌病全球诊疗指南建议：①在所有系统感染中，优先推荐两性霉素脂质体B 5-10 mg/（kg·d）进行一线治疗（A-Ⅱu/A-Ⅲ）。②如果发生严重肾毒性，可适时减量，但剂量低于5 mg/（kg·d）的推荐证据不足（C-Ⅲ）。③应该开始就应用最大剂量，不应缓慢增加剂量。④对于无中枢神经系统受累患者，中度推荐5 mg/（kg·d）两性霉素B脂质复合物（B-Ⅱu）。因此对于该患者，梁硕教授团队决定一线治疗选择两性霉素B脂质体（L-AmB）静脉滴注。但患者院外使用两性霉素B脱氧胆酸盐不能耐受，为减少药物反应，使用L-AmB前给与给与地塞米松5mg q.d静滴，吲哚美辛20mg q.d抗炎及抑制炎症因子风暴。治疗过程中密切监测患者肾功能及血电解质水平。如患者不能耐受，可调整为泊沙康唑混悬液抗真菌治疗。

治疗抉择之IgG4-RD

IgG4-RD的治疗目标是控制病灶炎症，恢复器官功能，并维持疾病缓解。早期治疗可防止炎性和纤维化导致不可逆的脏器损伤。目前IgG4-RD的治疗药物种类包括激素、传统免疫抑制剂和生物制剂。激素仍是治疗IgG4-RD公认的一线药物，激素治疗起效迅速，短期内症状可显著改善。常用激素起始剂量为口服泼尼松30-40mg/d或等效激素剂量，可根据患者的年龄、体重及病情严重程度等做相应调整。2-4周病情获得有效控制后，激素可规律减量，至小剂量维持。激素维持治疗的时间目前尚无定论。经过与风湿科MDT讨论，因患者肺部重症感染，暂不考虑免疫抑制剂，继续激素治疗。

结合临床考虑侵袭性肺毛霉病（小孢根霉），2020年12月10日始应用两性霉素B脂质体（L-AmB）静脉滴注，联合地塞米松、吲哚美辛抗炎及抑制炎症因子风暴。同时予保肝、护胃、化痰、预防性抗凝、营养支持等对症治疗。请风湿科会诊，认为IgG4相关性疾病诊断明确，因患者肺部重症感染，暂不考虑免疫抑制剂，继续激素治疗。

经治疗后患者体温控制，无咯血，复查胸部CT（2020-12-23）提示病灶较前明显吸收（图6），患者体重增加5kg，精神较前明显改善。治疗过程中，两性霉素B脂质体（起始剂量5mg q.d.，9天后逐步加量至60mg q.d.）累积剂量达到900mg时患者出现低钾血症。停用两性霉素B，改为泊沙康唑混悬液400mg，b.i.d.治疗，强的松25mg q.d.。继续利伐沙班抗凝治疗。

图6，两性霉素B脂质体（L-AmB）治疗后患者病灶吸收情况。

2020年12月至2021年5月，全身糖皮质激素和泊沙康唑口服混悬液治疗期间患者影像学明显吸收，泊沙康唑疗程3个月时停用。2021年5月25日复查影像显示肺部病变明显缩小（图7A），患者外周血IgG4水平和嗜酸性粒细胞计数明显下降（图7B）,遂停激素口服，利伐沙班口服维持治疗。

图7A，泊沙康唑治疗3月，强的松治疗半年后影像学明显吸收。7B，IgG4随治疗而下降。

随访和转归

停药后患者注射新冠疫苗，同时再次进入西瓜大棚作业，定期复查时发现患者肺部新发病灶（图8），这场“战役”尚未结束？第二轮查因、诊治过程又有何种重重波折？面对伏立康唑“失效”、病理再证毛霉的困局，二次治疗方案能否再次化险为夷？长期管理又面临哪些终极挑战？（后续诊治请见下篇推文，敬请期待）

图8，IgG4合并肺毛霉病治疗停药后4个月复查胸部CT提示右肺新增病灶。

参考文献及缩略词表

[1] 中国医师协会介入医师分会临床诊疗指南专委会. 支气管动脉栓塞治疗咯血专家共识[J]. 中华内科杂志, 2025, 64(3): 191-199. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20241011-00674.

[2] CORNELY OA, ALASTRUEY-IZQUIERDO A, ARENZ D, CHEN SCA, DANNAOUI E, HOCHHEGGER B,et al. Global guideline for the diagnosis and management of mucormycosis: an initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation with the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Lancet Infect Dis (2019) 19:e405–e421.

缩略词表：

AmB-D：两性霉素B脱氧胆酸盐

L-AmB：两性霉素B脂质体

BNP：Brain Natriuretic Peptide 脑钠肽

CRP：C-reactive protein C反应蛋白

EOS：Eosinophil 嗜酸性粒细胞

ESR：Erythrocyte sedimentation rate 血沉

Hb ：Hemoglobin 血红蛋白

PCT：Procalcitonin 降钙素原

QFT：QuantiFERON-TB Gold 结核感染T细胞检测

WBC：White Blood cell Count 白细胞计数

IgG4-RD: IgG4相关性疾病

梁硕

医学博士、主任医师、教授、博士生导师、博士后合作导师。同济大学附属上海市肺科医院呼吸与危重症科行政副主任、内科教研室副主任、呼吸二支部书记。学术任职：国际人与动物真菌学会（ISHAM）会员；国家健康科普专家库成员；中国医师协会呼吸分会青委；上海市医师协会呼吸分会委员；上海市医学会慢病管理委员会委员；上海市预防医学会呼吸预防专委会委员；上海市药学会抗生素委员会委员；上海市医学会呼吸分会感染学组成员；主持国家自然科学基金面上项目、上海市自然科学基金、卫健委临床研究面上项目、教育部博士点专项基金等研究，获得上海市优秀发明奖、医师报第四届中青年呼吸学者精英榜、上海市优秀呼吸医师等称号。研究方向：肺部感染性疾病和呼吸慢病，聚焦肺真菌病的研究。