摘要：在守护医保基金安全的战场上，临沂市郯城县医保局以创新为矛、以制度为盾，精心编织起一张环环相扣的内控网络。通过构建风险防控、智能审核、监督管理三大闭环体系，实现了基金管理效能的全面跃升，为群众的“救命钱”装上了牢固的“安全锁”。

在守护医保基金安全的战场上，临沂市郯城县医保局以创新为矛、以制度为盾，精心编织起一张环环相扣的内控网络。通过构建风险防控、智能审核、监督管理三大闭环体系，实现了基金管理效能的全面跃升，为群众的“救命钱”装上了牢固的“安全锁”。

扎紧“制度篱笆”，筑牢风险防控屏障

走进郯城县医保局，一套精密运转的“内控齿轮”正在高效运作。从组织架构到制度设计，从能力培养到风险预警，每个环节都彰显着精细化管理的智慧。

在组织架构上，郯城县医保局打破传统模式，成立内控工作专班，设立专门内控科室，选派复合型人才充实队伍。各岗位权责清晰、分工明确，形成了“环环相扣、层层递进”的全链条管控体系，让基金管理的每个环节都有专人盯、专人管。

制度建设更是下足功夫。《经办管理内部控制相关制度》及实施细则的出台，为基金管理立下了“铁规矩”。创新推出的基金拨付“六级联审”机制，如同六道严密的关卡，确保每一笔资金都经得起检验。《内部控制风险防控清单》更是将75项关键风险点精准划分为4个等级，对8项极高风险点实施“一对一”专项管理，真正做到“未雨绸缪、防患未然”。

人才培养是制度落地的关键。郯城县医保局实施“内控能力提升”工程，通过“医保大讲堂”“专题培训”“闭卷测试”等多种形式，掀起全员学习热潮。“师徒结对”机制更是培养出8名业务骨干，为基金管理注入源源不断的人才动力。

嵌入“智能芯片”，打造智慧审核引擎

在数字时代的浪潮中，郯城县医保局积极拥抱科技，为基金管理装上“智能大脑”。通过智能审核系统的深度应用，实现了从人工筛查到智能预警的跨越。

“三权分置”的智能审核模式创新示范。依托智能内控子系统，将经办、整改、审批三项权限分离，形成相互制约、相互监督的工作机制。系统还能精准识别9类高频疑点数据，今年已成功处理58条疑点数据，问题确认率高达84%，让违规行为无处遁形。

“一提醒，二约谈，三稽核”的三步预警机制，如同三道严密的防线。智能审核专班通过《审核告知书》《提醒函》及时向定点医疗机构发出警示，对屡教不改的违规行为坚决亮剑，累计拒付违规基金55.56万元，形成强大震慑。

信息安全同样不容小觑。岗位责任矩阵明确各岗位权限，业务需求实行三级审核报送机制。突发事件应急处置专班24小时待命，定期开展应急演练和复盘总结，为基金管理构筑起数字防线。

织密“监督网络”，激活管理内生动力

监督管理是保障基金安全的“最后一公里”。郯城县医保局构建起全方位、多层次的监督体系，让基金管理始终在阳光下运行。

“三查三改”的自查自纠机制，犹如一面镜子，照出管理中的问题与不足。通过查流程、查台账、查系统，建立问题台账，明确整改责任人和时限，实现动态清零。

“日常检查+专项检查+交叉互查”的三查联动机制，织就了一张密实的监督网络。今年以来，18次检查全覆盖、无死角，问题整改到位率100%，真正做到了“检查有力度，整改有成效”。

“整改-培训-提升”的内循环机制，让问题整改成为提升管理水平的契机。线上线下双渠道反馈平台实现“接诉即办”，“以赛代训”活动激发全员学习热情。在良性互动中，医保经办服务和基金管理效能实现“双提升”。

如今的郯城县医保局，内控体系环环相扣，智能系统高效运转，监督网络疏而不漏。这张精心编织的“安全网”，不仅守护着每一分“救命钱”的安全，更承载着群众对医疗保障的信任与期待。

来源：山东省医疗保障局一点号