摘要：前言：江苏的老孙，今年已经七十多了，查出肺多发结节已经六年有余，在江苏本地、上海、北京都看过，一直没个定论，不同医生的意见也不一致。今年早些时候，他爱人也是肺结节规律随访了六年，做了无数次CT也未确诊，来杭州后我考虑恶性，建议其手术，最后发现已经有淋巴结转移了
前言：江苏的老孙，今年已经七十多了，查出肺多发结节已经六年有余，在江苏本地、上海、北京都看过，一直没个定论，不同医生的意见也不一致。今年早些时候，他爱人也是肺结节规律随访了六年，做了无数次CT也未确诊，来杭州后我考虑恶性，建议其手术，最后发现已经有淋巴结转移了。（罕见病例（2025.7.14）：教训太深刻了！规律随访6年，做了无数次CT，肺结节仍延误至转移！）当时他给我看了几年来的CT，我的考虑是两肺多发结节，实性的考虑肉芽肿性炎，右下有处磨玻璃密度的考虑是早期肺癌，建议其过几个月复查下靶扫描再决定是继续观察还是可以考虑手术了。结果最近复查发现病灶有所进展，我认为不安全，还是微创手术了比较放心。可术后病理仍是在意料之外！这是个非常特殊又罕见的病例，复盘他的病情对于提高我们的经验与此类疾病的认识有非常重要的意义。
病史信息：
主 诉：
检查发现肺部阴影9年余。
现病史：
患者9年余前体检发现肺部阴影，当时患者无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适，未进一步诊治。9年来患者定期复查，今年6月至我院查胸部CT平扫+高分辨靶扫描提示两肺多发结节及类结节灶，部分结节炎性不除外，另右肺下叶结节需予以关注，建议3个月后随诊复查。右肺下叶纤维灶。9月至我院查肺结节CT靶重建+结构化报告：1.【靶结节1】右肺下叶结节，LUNG-RADS4x，倾向于腺体前驱病变，请结合肺结节门诊意见。2.【靶结节2】左肺斜裂结节，LUNG-RADS4x，倾向于AIS，请结合肺结节门诊意见。3.余两肺多发结节、部分磨玻璃结节，LUNG-RADS 2-3，较前（25-6-2）大致相似，其中右肺中叶、下叶（im 373）两枚结节需关注，建议年度复查。患者无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适。今患者为求进一步诊治来我院门诊就诊，门诊拟“肺部阴影”收住入院。 患者高血压20余年，平素服用氯吡格雷1#qd，阿托伐他汀1#qd治疗，自诉血压控制可。 起病以来，患者睡眠可、精神可，胃纳可，二便如常，无明显体重变化。
既往影像展示：
先看结友可以提供的最早的影像资料是2019年的：
病灶A：右下叶点状偏高密度，大概2-3毫米，轮廓较清。
病灶B：右中叶前胸膜下实性结节，轮廓较清，但瘤肺边界稍显模糊。似有微小血管进入的样子。
病灶C：左下叶背段结节，表面不平，形态欠规则，有少许磨玻璃成分的样子，不太致密。
病灶D：左下叶胸膜下片状密度增高影，贴着胸膜，但缺乏收缩力，也无明显膨胀性，整体轮廓较清楚。
病灶E：左下叶实性结节，形态与右中叶的病灶B类似。有血管贴边，整体轮廓清，瘤肺边界稍模糊，实性部分密度较高。
再看2021年10月时的影像：
病灶A较有进展，变成了偏长条形，轮廓与边界清，磨玻璃密度的样子。
病灶B大小相仿，但感觉密度低点，也可能是扫描条件不同的关系，血管穿行明显。
病灶C也是密度显得散而低了点，有点斑点状，更像慢性炎。
病灶D仍在，片状，密度稍不均。病灶E可能与其挨得近，我当时没有截图保留。
再看2023年5月份的影像：
病灶A与2021年相仿。
病灶B与2021年也相仿，像是磨玻璃结节伴血管进入与穿行。
病灶C仍未吸收，但仍显散，部分密度偏高条状。
病灶D像混合密度，似胸膜增厚或慢性炎的样子。
上图是从2018年以来，结友记录整理的不同次CT检查的结果以及看过的医生或医院。我看有江苏杨中人民医院、上海九院、上海肿瘤医院、湛江三院、北京宣武医院、上海新华医院等，但意见与诊断并不一致。
2025年杭州复查结果：
先看2025年6月的平扫我截图的相对明显点的病灶影像：
病灶1：右下实性结节，边缘细毛刺，有小血管进入，整体轮廓较清。
病灶2：右下主病灶变成了混合密度结节，且范围较前增大，轮廓与边界较清。
病灶3：右中叶实性结节，有血管进入，边缘清。
病灶4：左上叶舌段紧贴叶间裂实性结节，收缩力不明灯，但表面不太光滑，灶内也不非常均匀的密度。
病灶5：左下背段病灶斑片状，密度高，整体显散，牵拉叶间裂。
病灶6：左下胸膜下阴影，较散，与之前相比有所缩小吸收。
我当时认为其他结节均慢性炎或肉芽肿可能性大，病灶2要考虑恶性，但仍是混合密度，微浸润性腺癌可能性较大，也不能完全除外浸润性腺癌含贴壁型。基于随访这么多年，进展缓慢。前次又是他爱人在我们这手术，遂建议他先过3-4个月再复查一次靶扫描，且他爱人身体也养得差不多了再考虑是否手术。
再看2025年9月复查了靶重建时的影像：
先看薄层平扫各病灶较明显层面的样子：
薄层上病灶1似略显缩小，仍见明显血管进入。
病灶2实性成分增多，有所进展。
病灶3相仿仍是实性结节。
病灶4形态似略有变化，更显致密了点。
病灶5稍显致密，边上小斑点不是太明显点。
病灶6仍是散在的，像慢性炎。
病灶2（主病灶）靶重建影像：
混合密度，中间部分密度高，相对较为致密，表面不光滑，整体轮廓清楚，瘤肺边界清。
混合密度，血管进入，灶内实性成分，表面与边缘毛糙。
灶内密度杂乱，血管贴边进入。
灶内密度不均，整体轮廓清。
边缘有细毛刺征，混合密度，瘤肺边界清。
这是挺典型的恶性影像表现，基于多年持续存在并进展，而且最近这次较三个月前有所进展（密度增加，实性成分占比更明显），考虑浸润性腺癌含贴壁型可能性较大，中间实性的应该是中分化成分。如果将此灶不同年度的放一起对比，可以明显观察到它的进展情况：
再来看右中叶病灶3的靶重建情况：
病灶实性，边缘相对较规则，有血管进入并异常增粗，边上有少许淡磨玻璃成分，但磨玻璃部分过淡，实性部分密度过高。
表面较光滑，血管进入在这视角说不上明显异常增粗。
病赤边缘相对平直，膨胀性较弱，血管贴边。
再是左上舌段病灶（即病灶4）的靶重建影像：
密度高，紧贴叶间裂，没有明显收缩力，有小血管进入，边上些许磨玻璃成分。
血管进入明显，整体轮廓较清。
血管进入，紧贴叶间胸膜，边缘少许磨玻璃成分。
这个角度看，叶间裂似乎略向病灶侧，至少不是完全平的。
病灶血管进入，边缘毛糙，紧贴叶间胸膜。
临床考虑：
1、诊断问题：
长达9年了的肺结节，有影像提供的也已经6年，实性的这些病灶总体上较为稳定，如果是多原发肺癌，这样的密度的话，恶性程度要高些，进展不至于这么慢，甚至有的还有所好转。所以要考虑肉芽肿性炎或隐球菌感染等的可能性大。但右下主病灶，即病灶2（既往影像中的病灶A）是逐渐进展的，从磨玻璃结节到混合结节，再到实性成分与占比越趋明显，此灶从发展情况与影像特征来考虑，基本上要考虑肺癌，此前像原位癌或微浸润性腺癌，最近的靶重建后看更像浸润性腺癌含贴壁型，应该是中分化腺癌。
2、手术问题：
我刚开始是想先开左侧，切除左上舌段的病灶，因为此灶虽然像肉芽肿性炎或隐球菌感染些，但一旦其实是肺癌，那这个病灶放着是要侵犯胸膜，影响预后的。右下主病灶虽然更倾向恶性，但毕竟仍有磨玻璃成分，而且离胸膜还有距离，暂时再放一放也影响不大些。所以初始想法是左上舌段的切了送术中快速切片，如果报良性，左侧下叶的就不处理，如报恶性，则左下背段与胸膜下的也切了化验。但结友住进来后，我又反复回想与考虑，觉得如果先开左侧，其实确实是良性的，那这刀“白”开了。而右侧的上病灶更符合恶性，却不久后仍得再开一次。而若先开右侧，至少有主病灶托底，因为考虑它基本上是恶性的，顺便可以切除中叶的或（及）下叶的病灶，如果其余两灶是良性，那么左侧的不管形态还是发展情况都是类似的，就不需要再次手术。所以最后仍决定先开右侧。这些过程开始没有好好与结友沟通，以致术前一天通知他说是开右侧，他还很意外，因为入院前我是说开左侧的。不过他说100%相信我，我决定就好。
手术结果：
杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了微创手术，切除了右侧中叶的病灶、右下主病灶以及右下另一处病灶。
下叶基底段病灶切面略灰，界限好像不太清，有点肉肉的感觉，稍显湿润，像肉芽肿些。
中叶病灶较黑，质硬，更像淋巴结或碳末沉积，也可能是慢性炎或肉芽肿性炎。
右下主病灶切面鱼肉样，质稍硬，像肺癌，但感觉稍显湿润，不是平常肺癌那种相对较为干燥些的样子。
术中病理报的说三处均是肺组织内淋巴结组织结节状增生活跃，伴较多浆样细胞聚集，淋巴结造血系统肿瘤不能除外。有些意外，怎么影像与肉眼看都不同的，病理会是一样的呢？！反正得先等常规病理。
常规病理出来报：肺组织内淋巴结组织结节状增生活跃，伴较多浆样细胞聚集，组织细胞增生，周围局部灶细胞支气管上皮增生，淋巴造血系统肿瘤不能除外，最后诊断待免疫组化。好吧，继续等！
免疫组化结果报：结合形态及免疫组化结果，符合肺组织内淋巴结组织结节状反应性增生活跃，伴较多浆样细胞聚集，组织细胞增生，周围局灶细支气管上皮增生，建议IgH基因重排排除MALT淋巴瘤可能。
最后结果：
这个病例如此特别，居然连免疫组化也定不了性质。与结友沟通后取标本送基因检测，此时结友已经出院回江苏。为了减少老人家来回奔波，是我们科里同事代为办法后，他把检测费用再转给同事的。
结果经过基因检测，检测到Ig相关基因发生单克隆性重排。所以经肿瘤内科以及血液科讨论确认，诊断为MLAT淋巴瘤！
后来我联系结友，让其到血液内科或肿瘤内科继续咨询治疗。
结友出院后送来一面锦旗，表达了他们的感谢之情。我想细致阅片诊断，给结友最可能接近事实真相的诊断，并选择最为合适的干预时机。诊断与治疗的过程站在患者立场考虑问题，减少创伤、减少费用，并尽心尽力做了治疗，期间充分的沟通与说明，让他们得以知其然与知其所以然，这是医生该做的，也是我们该坚持努力的方向。
感悟：
这是个我第一次见，也是非常疑难与有些意外的病例。有以下感想：1、肺部MLAT淋巴瘤可以表现为多发结节：此前我碰到的几例MLAT淋巴瘤都是单发的，多发的这是第一次见，原来多发的结节也会是淋巴瘤；2、MLAT淋巴瘤可以长期稳定或只极缓慢进展：淋巴瘤可以长达9年都基本没怎么进展，甚至有的还略有好转。而且右下主病灶这样挺典型是腺癌的影像表现与发展过程的也会是淋巴瘤；3、MLAT淋巴瘤与某些特殊感染影像表现可以难以区分：肉芽肿性炎、结核、隐球菌这类特殊感染也可以类似表现，看来以后还要考虑上MLAT淋巴瘤的可能性；4、病理结果永远是金标准：任何影像的诊断结合临床信息仍不足以确定何种疾病。而是否需要取得病理以明确，关键要看随访有无进展、风险有无增加。今天此例如果右下主病灶不进展，可能我们仍会建议继续随访，有没有可能仍有许多年仍稳定？5、影像与疾病可以同病异形或异病同形：影像上的同病异形在这个病例上得到充分的体现，其实临床上也很多见异病同形的，真的永远也学不玩，越学习越发现自己的知识不够用。由于这例多发结节是淋巴瘤，后面我们又碰到一例从2024年1月就在我门诊随访的多发结节患者，病灶一度有所吸收好转，近期又再进展的，我马上想到会不会也是MLAT淋巴瘤。结果又出意外了！下次有机会再分享。
延伸阅读：IgH基因检测的临床意义
IgH基因检测（免疫球蛋白重链基因重排检测）在临床中具有重要意义，尤其是在淋巴增殖性疾病的诊断、分型及预后评估中发挥关键作用。
IgH基因重排是B细胞克隆性增殖的重要分子标志。正常情况下，B细胞在发育过程中会发生IgH基因的多样性重排，但这一过程呈现多克隆性；而B细胞淋巴瘤（B-NHL）中肿瘤细胞的IgH重排呈单克隆性。通过PCR技术检测IgH基因的单克隆性重排，可显著提高诊断准确性。在B-NHL病例中，IgH基因重排的阳性率为80-88%。而良性淋巴组织增生性疾病（如反应性淋巴结炎）中均为阴性，特异性高达97%。对于形态学难以确诊的病例（如低分化或早期病变），IgH重排检测可提供分子层面的支持。
IgH基因重排检测是区分良恶性病变的重要工具。有报导20例良性淋巴组织反应性增生病例中，IgH重排均为阴性，与淋巴瘤组差异显著（P
此外在预后的判断中，治疗后持续阳性的IgH重排可能提示微小残留病（MRD）存在，与复发风险相关。晚期（III/IV期）B-NHL患者的IgH重排阳性率显著高于早期（I/II期）。治疗后完全缓解（CR）的患者中，IgH重排多转为阴性，而持续阳性者CR率较低（23.3% vs. 46.3%），提示其可作为疗效监测的生物标志物。
IgH重排检测可应用于多种标本类型，拓宽了临床场景。石蜡组织标本适用于回顾性研究，尤其对无法获取新鲜组织的病例具有重要价值。血清/血浆标本则通过检测肿瘤细胞释放的可溶性DNA，阳性率可达83.3%，为无创诊断提供可能。当然少数B-NHL病例可能因引物结合位点突变导致假阴性，需结合TCRγ等其他基因检测以提高覆盖率。
IgH基因重排检测是B细胞淋巴瘤诊断、分期及预后评估的核心分子工具，尤其在疑难病例鉴别和微小残留病监测中不可或缺。其高敏感性和特异性使其成为病理诊断的重要补充，但需结合形态学、免疫组化及临床表现综合判断。未来随着二代测序技术的发展，IgH检测的临床应用将进一步拓展至个体化治疗领域。
来源：Sinocare三诺