摘要：想象一下，你正在经历一场艰难的抗癌战役，医生为你祭出了一套最新的“组合拳”——免疫检查点抑制剂（ICPi）和靶向药。这套拳法效果惊人，癌细胞节节败退，可你还没来得及高兴，身体的另一个重要器官——甲状腺，却开始“闹脾气”了。它先是进入了极度“亢奋”状态（甲亢），
想象一下，你正在经历一场艰难的抗癌战役，医生为你祭出了一套最新的“组合拳”——免疫检查点抑制剂（ICPi）和靶向药。这套拳法效果惊人，癌细胞节节败退，可你还没来得及高兴，身体的另一个重要器官——甲状腺，却开始“闹脾气”了。它先是进入了极度“亢奋”状态（甲亢），没几天又突然“罢工”（甲减）！
这听起来像是一个充满戏剧性的医学故事，但这正是我们在临床中观察到的真实案例，也是医学科普界必须向大家解释清楚的——在享受尖端抗癌技术带来希望的同时，我们也要警惕随之而来的“免疫相关不良事件”（irAEs）。
让我们从一位具体的患者——一位66岁的肝癌大哥说起（为保护隐私，我们称他为张大哥）。
张大哥患有多发性肝细胞癌，这是一场硬仗。
第一回合：传统疗法受挫
最初，医生为张大哥做了肝动脉栓塞化疗（TACE），并使用了被称为“多靶点”的口服药Lenvatinib（仑伐替尼） 。
治疗刚开始，张大哥的甲状腺就出现了小小的“状况”：潜伏性甲状腺功能减退（潜伏性甲减） 。这说明他的甲状腺功能已经开始受到影响。不幸的是，这些治疗并没有有效控制住肿瘤 。
第二回合：祭出“王牌”组合拳
面对肿瘤的进展，医生决定启用最前沿的“王牌”组合：Atezolizumab（阿替利珠单抗），一种免疫检查点抑制剂（抗PD-L1抗体），联合Bevacizumab（贝伐珠单抗），一种抗血管内皮生长因子（抗VEGF）的靶向药 。
这套疗法被寄予厚望，但仅仅在开始3个周期（大约10周）后，意想不到的事情发生了:
张大哥开始感到心慌、心悸、乏力 。
检查结果让人震惊： 他的甲状腺激素水平飙升，TSH（促甲状腺激素）被压到极低，这是典型的甲状腺功能亢进（甲亢） 。
更关键的是，医生发现他体内的**TSH受体抗体（TRAb）**呈阳性，而且甲状腺核素扫描显示弥漫性摄取，这强烈提示他患上了罕见的——甲状腺毒症，疑似格雷夫斯病（Graves' disease，GD）。
仅仅三个星期后，剧情再次反转！
医生立即给张大哥使用了抗甲亢药物甲巯咪唑（Methimazole）治疗 。然而，这个甲亢症状非常“短暂”。才过了三个星期，张大哥就迅速从亢奋状态，一头栽进了极度甲减的深渊 。
检查显示： 他的游离甲状腺素（FT4）低到 0.213 纳克/分升，而TSH则飙升至 135.0 μIU/mL。
甲状腺彻底“罢工”了！医生不得不立即停用抗甲亢药，开始给他服用**左甲状腺素（Levothyroxine）**进行替代治疗 。
好消息是： 经过及时调整用药，张大哥的心悸和乏力症状消失了。更重要的是，这套“组合拳”对他的肝癌效果显著，肿瘤明显缩小 ！
张大哥的故事带出一个核心问题：免疫检查点抑制剂（ICPi）到底是什么？它为什么会在抗癌成功的同时，引发甲状腺的剧烈波动？
你可以把ICPi想象成给军队（免疫系统）解开“枷锁”的钥匙 。
在正常情况下，我们身体里有一种“免疫检查点”机制，像一个刹车系统，防止免疫系统攻击自身的正常细胞。PD-1、CTLA-4、PD-L1就是这个系统的重要分子 。
**ICPi（例如张大哥使用的阿替利珠单抗 Atezolizumab）**就是通过抑制这个“刹车系统”，让T细胞（免疫细胞）彻底“解放”，全力以赴去识别和攻击癌细胞 。
ICPi的强大力量带来了抗癌奇迹，但副作用也随之而来。当免疫系统被“解放”后，它有时会“敌我不分”，对自己的正常组织发起攻击，这就是免疫相关不良事件（irAEs） 。
在所有irAEs中，甲状腺功能紊乱是最常见的内分泌系统并发症 。它主要表现为两种形式:
破坏性甲状腺炎： 免疫细胞直接破坏甲状腺组织，导致储存的甲状腺激素瞬间大量释放（引起一过性甲亢），随后因为组织被破坏而永久“罢工”（转为甲减） 。甲状腺功能减退（甲减）： 通常是永久性的，需要终身服药 。张大哥的案例特殊就特殊在，他最初的“亢奋”状态（甲亢）被诊断为罕见的格雷夫斯病（GD） 。
GD是什么？ 是一种自身免疫性疾病，身体产生了TSH受体抗体（TRAb） 。这种抗体不是破坏甲状腺，而是“假扮”成TSH来过度刺激甲状腺，导致激素疯狂分泌 。有多罕见？ GD在ICPi治疗中是比较少见的，大约只占**2%**左右 。张大哥正是这罕见的一例 。为什么迅速转甲减？ 医学家推测，虽然TRAb阳性，但ICPi同时引发的自身免疫性破坏可能占据了主导地位 。免疫系统在**“过度刺激”（GD）的同时，也在进行“破坏”**（甲状腺炎），导致甲状腺组织最终被破坏，迅速衰竭，从而永久性地转为甲减 。我们不能忽视张大哥在ICPi联合治疗前，还使用了另一种靶向药——仑伐替尼（Lenvatinib） 。
靶向药，特别是**抗血管内皮生长因子（Anti-VEGF）**的药物（如张大哥后来使用的贝伐珠单抗 Bevacizumab），本身就以高频率引起甲状腺功能紊乱而著称 。
有临床研究报告指出，在接受仑伐替尼单药治疗后，再进行阿替利珠单抗+贝伐珠单抗组合治疗的患者中，所有人都出现了甲状腺功能紊乱 。
重要提示： 这一发现强烈暗示，先使用酪氨酸激酶抑制剂（如仑伐替尼）等靶向药，可能会增加后续使用ICPi时发生甲状腺功能紊乱的风险 。
简单来说，张大哥的甲状腺可能经历了“三连击”：
仑伐替尼先造成了潜伏性甲减 。阿替利珠单抗（ICPi）启动了强大的免疫应答，既可能引起GD（过度刺激），又可能引起破坏性甲状腺炎 。**贝伐珠单抗（Anti-VEGF）**也可能是导致甲状腺逐渐萎缩、走向永久性甲减的因素之一 。张大哥的故事不仅是一个医学案例，更是给所有接受ICPi和分子靶向治疗的患者和医生敲响的警钟 。
1. 治疗前的“必查项”：
在开始ICPi治疗前，一定要进行甲状腺自身抗体的基线检测！ 这包括TSH受体抗体（TRAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb） 。
为什么？ 临床发现，基线时体内存在甲状腺自身抗体，是发生irAEs的重大风险因素 。事先了解风险，才能更好地监测和管理 。2. 治疗中的“高危期”与“好消息”：
高危期： 大部分患者（约58%至71%）在开始ICPi治疗后的2到3个月内发生GD和/或甲状腺眼病（TED）。因此，在这个阶段必须密切关注甲状腺功能的血液指标和临床症状。好消息： 尽管irAEs听起来可怕，但研究表明，出现甲状腺irAEs的患者，往往预示着原发癌症有更好的总体生存期和预后 。这也许是免疫系统被成功激活、全面作战的一个积极信号。3. 跨学科协作是关键：
面对这样复杂的病例，肿瘤科医生和内分泌科医生之间的跨学科合作至关重要 。当患者出现心慌、乏力、体重减轻或增加等症状时，应立即进行甲状腺功能检查，并由专业的内分泌医生评估和调整治疗方案 。
张大哥的故事是一个典型的“以毒攻毒，牵一发动全身”的案例。ICPi和靶向药的组合是抗击晚期癌症的有力武器，它给张大哥带来了肿瘤缩小的巨大希望 。但我们必须了解，这种强大的免疫激活会带来甲状腺功能从亢进（GD）到永久性减退的快速转变 。
随着这些先进疗法应用的日益广泛，对irAEs的全面认知、准确预测和有效管理，将成为我们帮助更多患者获得长期生存的关键 。
参考资料：Hidaka R, Hiromatsu Y, Tatsumoto N, Fukuyama T, Sagara Y, Uchida A, Tamai H, Tojikubo M, Akehi Y, Kawasaki E, Nakamura H. Development of Thyrotoxicosis With Positive TSH Receptor Antibody and Transition to Hypothyroidism in a Patient With Unresectable Hepatocellular Carcinoma During Combined Atezolizumab and Bevacizumab Therapy: A Case Report and Review of the Literature. Kurume Med J. 2025 Nov 13;71(3.4):167-173. doi: 10.2739/kurumemedj.MS7134008. Epub 2025 Jun 13. PMID: 40518311.
来源：康讯士一点号
