摘要：急性胰腺炎的发病率在过去几十年中持续增加。尽管大多数急性胰腺炎患者表现为轻度、间质性水肿型胰腺炎，可在几天内通过支持性治疗完全康复，但仍有超过10%的患者病情加重，需要在重症监护病房（ICU）住院治疗。本文为如何处理这些患者提供了一个快速指南
摘要
急性胰腺炎的发病率在过去几十年中持续增加。尽管大多数急性胰腺炎患者表现为轻度、间质性水肿型胰腺炎，可在几天内通过支持性治疗完全康复，但仍有超过10%的患者病情加重，需要在重症监护病房（ICU）住院治疗。本文为如何处理这些患者提供了一个快速指南
1-识别那些发展为重症的风险较高的患者
大多数用于预测重症发展的患者相关风险因素、实验室参数和评分系统显示出较高的阴性预测值，但阳性预测值较低，没有任何预后评分能够足够可靠地预测重症疾病。用于预测重症发展的全身炎症反应综合征（SIRS）的标准可能与其他更复杂的评分一样准确，第1天没有SIRS与较高的阴性预测值相关。床旁急性胰腺炎严重程度指数是一种易于应用的评分系统。评分≥3与显著增加的死亡率相关。特别是在初始阶段（第一周），急性胰腺炎是一种高度动态的疾病，预测参数应每天重新评估。
2-将出现心血管、呼吸或肾功能衰竭的患者，无论是否伴有感染性胰腺坏死，都应收入ICU
急性胰腺炎的严重程度由器官衰竭和局部并发症的发展决定，并根据修订版亚特兰大分类或基于决定因素的分类进行分类。持续超过48小时的器官衰竭和/或感染性（周围）胰腺坏死定义为重症或危重型，其死亡率在39%到54%之间。鉴于并发症和死亡率都很高，重症或危重型急性胰腺炎患者应在ICU接受治疗。
3-进行额外检查以确定病因
急性胰腺炎最常见的原因是酗酒和胆道梗阻，各占约40%。较罕见的病因包括血脂异常、高钙血症或药物。因此，初步检查包括天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）和胆红素，以及腹部超声，以确认或排除胆道病因。此外，还应测定血清钙和甘油三酯浓度。如果血清甘油三酯浓度超过11.3 mmol/L或1000 mg/dL，可认为高甘油三酯血症是潜在病因。在高达30%的患者中，无法确定急性胰腺炎的病因，需要在患者稳定后进行补充检查。这包括内镜超声和/或磁共振成像（MRI）/磁共振胆管胰管造影（MRCP）。内镜超声在胆道疾病病因诊断中的诊断准确性高于MRCP，而分泌素刺激的MRCP在诊断胰腺分裂方面更胜一筹。
4-考虑在早期进行腹部计算机断层扫描以排除其他诊断
在症状发作后的最初几天内进行早期腹部计算机断层扫描（CT）扫描，对于检测坏死程度或并发症的存在并不可靠，因此很少改变诊断和治疗。然而，在ICU收治的患者中，如果存在诊断不确定性、对初始治疗无反应或临床恶化，应进行腹部CT扫描。
5-通过测量膀胱压力监测腹内压，以预防重症急性胰腺炎患者腹腔间隔综合征
腹内高压，定义为持续的腹内压（IAP）≥12 mmHg，在重症病程的大多数患者中发生，并与器官衰竭和增加的死亡率相关。如果IAP超过20 mmHg或发展为腹腔间隔综合征（即IAP > 20 mmHg且出现新的器官衰竭），可以考虑消化道吸引、腹腔积液引流、限制液体负荷、加深镇静，在某些情况下还可以考虑神经肌肉阻滞。
6-纠正初始低血容量，但避免常规大量输液
一项最近的试验表明，积极的液体复苏（20 ml/kg体重的冲击量，随后3 ml/kg/小时）与中度液体复苏（低血容量患者10 ml/kg的冲击量，或正常血容量患者无冲击量，随后1.5 ml/kg/小时）相比，液体超负荷的发生率增加。考虑到液体超负荷的有害影响，会导致呼吸衰竭和腹部高血压，液体复苏应以目标为导向。为了避免液体超负荷，早期使用血管活性药物可能是必要的。可以指导容量治疗的参数包括血细胞比容、血尿素氮、肌酐、乳酸、心率、血压以及器官衰竭或SIRS标准的持续或缓解。关于输注液体的类型，应优先选择平衡晶体液，而不是生理盐水，应避免使用羟乙基淀粉。
7-在胆管炎的情况下尽快进行紧急内镜逆行胰胆管造影
在住院后24小时内进行早期内镜逆行胰胆管造影（ERCP）显著降低了胆管炎患者的死亡率。相比之下，对于没有胆道梗阻或胆管炎的（预测）重症急性胆源性胰腺炎患者，它并不能降低死亡率和局部或系统性并发症。在最近的APEC试验中，对于有胆汁淤积但没有胆管炎的（预测）重症急性胆源性胰腺炎患者，紧急ERCP和括约肌切开术也没有减少主要并发症或死亡率。然而，鉴于胆管炎诊断的挑战，在有疑问的患者中应尽快进行ERCP。应考虑尽早转诊至专业的ERCP中心。
8-只要耐受，就尽快对重症急性胰腺炎患者进行口服喂养。如果无法口服喂养，优先选择肠内营养而不是肠外营养
相当一部分重症急性胰腺炎患者在症状发作后72小时内能够耐受口服喂养。与早期肠内喂养（
9-不要使用预防性抗生素，但要治疗（疑似）感染
没有有力的证据表明预防性抗生素可以预防坏死组织的继发感染、预防包括肺炎和胆管炎在内的胰腺外感染的发生，或降低死亡率。感染性坏死的抗感染治疗应针对耐药肠杆菌科细菌、屎肠球菌和铜绿假单胞菌。不推荐常规使用抗真菌药物预防，但如果检测到真菌感染，则必须调整抗感染治疗。
10-通过增强CT确诊感染性坏死
由于临床体征或炎症标志物（例如，C反应蛋白、降钙素原）并不能充分特异地区分胰腺炎本身引起的炎症与其他感染性并发症，因此诊断感染性坏死具有挑战性。如果怀疑坏死感染，应进行增强腹部CT扫描。坏死内出现气体形态被认为是病理性的，但仅在大约一半的感染性坏死中发现。如果预期CT扫描会有治疗后果，急性肾损伤并不构成禁忌。最佳的干预管理应进行多学科讨论，对于感染性坏死的引流可以考虑，特别是在败血症患者中。当坏死性积液大部分被包裹时，经胃或经十二指肠途径的内镜引流，随后如有必要可进行内镜坏死切除术，是放射引导的经皮方法和外科清创的替代方案。
文献来源：Finkenstedt, A, Jaber, S, Joannidis, M. Ten tips to manage severe acute pancreatitis in an intensive care unit. INTENS CARE MED. 2023; 49 (9): 1127-1130. doi: 10.1007/s00134-023-07121-9
来源：重症医学一点号
