摘要：近日，“三高共管'1+2+3’健康管理联合体”省级启动会——江苏场成功召开。会议特邀来自苏州、徐州、常州的医院、重点连锁药店等领域的多位专家与行业精英齐聚一堂，共同聚焦“三高院内外合作，构建慢病共管创新模式”这一深刻议题，旨在通过深入的对话与前瞻性的思考，为慢
导语：近日，“三高共管'1+2+3’健康管理联合体”省级启动会——江苏场成功召开。会议特邀来自苏州、徐州、常州的医院、重点连锁药店等领域的多位专家与行业精英齐聚一堂，共同聚焦“三高院内外合作，构建慢病共管创新模式”这一深刻议题，旨在通过深入的对话与前瞻性的思考，为慢病管理的未来探索新路径。
会上，苏州大学附属第二医院内分泌科胡吉教授作为大会主席进行了精彩致辞。本次省级启动会为一个重要契机，拟将江苏的智慧与共识，转化为城市试点、病种试点的扎实落地，全力打造全国领先的“三高共管‘1+2+3’“江苏模式！期待各位畅所欲言、共探新径，为慢病管理高质量发展注入强劲动能！
隋淼教授：解码中国“三高”发展趋势与管理新图景
徐州市中医院内分泌科隋淼教授分享了中国“三高”疾病的发展态势与管理现状。数据显示，慢病已成为全球健康的主要威胁，其造成的死亡占比接近 3/4，且在发达国家占比更高1。在我国，慢性病导致的死亡数占总死亡数的88.46%，其中心血管疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病为主要死因（图1）2。随着我国老龄化程度不断加深，慢性病死亡数也不断增加2。值得关注的是，农村慢性病患病率的增长速度已快于城市，居民对慢病的知晓率、治疗率和控制率仍处于较低水平34。图1.2021年中国城市/农村居民主要疾病死因构成比
隋淼教授指出，在管理进展方面，互联网、大数据、人工智能等技术已深度融入慢病管理，构建起智能化综合防控平台。在管理模式方面，国际上美国的 CCM（慢病管理模式）、芬兰的 North Karelia 项目等模式为我国提供了宝贵借鉴。目前，我国最新的“三高共管‘1+2+3’健康管理联合体”模式的启动，将助力实现“三高”患者的全程管理。
沈新明博士：“三高共管'1+2+3’健康管理联合体”—— 慢病共管的创新引擎
来自全国防控重大慢病创新融合试点项目专家组的沈新明博士详细介绍了“三高共管‘1+2+3’健康管理联合体”模式成立的背景、意义和下一步开展工作。我国“三高”患者人群庞大，疾病负担沉重。《健康中国行动（2019—2030 年）》明确提出推进“三高”共管，然而目前“三高”共管仍面临医院院外管理不足、社区资源欠缺、药店专业度不足、患者认知薄弱等挑战。在此背景下，“三高共管‘1+2+3’健康管理联合体”应运而生。该模式以1个三甲医院健康管理中心/临床专科为核心，联动2个社区医院，覆盖 3 家药店，从早期筛查、规范诊疗、健康处方、药物处方、长期随访、规范教育等路径规范，做好“三高”患者的全程管理（图2）。
图2.“三高共管‘1+2+3’健康管理联合体”各司其职
沈新明博士强调，“三高共管‘1+2+3’健康管理联合体”模式将建立执行规范，通过定期培训、筛查、评估与的随访、策略优化实现闭环管理。并针对 “只高不病”“又高又病”“有病不高” 三类人群实施差异化管理。预期通过项目实施，有效加强“三高”人群疾病防控，降低“三高”患者并发症的风险，降低医疗支出，助力“健康中国2030”。
常州市第一人民医院内分泌代谢科项守奎教授聚焦“三高”患者全病程药物规范管理，深入分析院外管理价值。我国“三高”患者人群庞大且共存现象突出，疾病负担沉重5-8。而“三高”患者通常治疗依从性较差，不仅影响治疗效果，还会增加患者死亡风险（图3）9。与此同时，院内医疗资源不足的问题日益凸显。院外“三高”共管模式保证药品可及性，更加方便快捷，有助于填补院内原研药未满足需求。项守奎教授强调，原研药凭借严格的研发流程和专利技术，在疗效、安全性及依从性上区别于仿制药，有助于降低“三高”患者心脑血管事件风险，提升长期健康质量。院外协同管理是优化“三高”治疗的关键，原研药可助力提高患者治疗依从性，原研药治疗病情稳定后，不建议随意更换仿制药。图3.“三高”患者依从性不佳的影响
最后，项守奎教授简要介绍了“三高”共管患者院内外全病程管理闭环方案。其中，医院负责院内的首诊和复诊，制定治疗方案；药师负责院外的长期用药依从及疾病评估；通过“等级医院-社区医院-药店”的‘1+2+3’健康管理联合体，实现院内外联动，形成专业的患者管理服务闭环。
焦雪花教授：关口前移——三高慢病全病程早管早护
苏州市第九人民医院内分泌科焦雪花教授从预防视角出发，强调“三高”管理应坚持“早管早护”。我国心血管病负担沉重，具有高发病率、高复发率、高致残率及高死亡率10-13；并且心血管病危险因素流行趋势明显，高血压、血脂异常、糖尿病患病率居高不下10；研究显示，“三高”并发率高但综合管理达标率低，我国2型糖尿病患者“三高”同时达标的比例仅为 5.6%14。因此，心血管病的防控需调整战略重心，阵线前移，关注“三高”共管，早做一级预防。“健康中国2030”行动正在推动疾病防治关口前移：从“治已病”向“治未病”转变；并强调聚焦重点人群，打通院内外一公里。而针对全人群的预防及CVD高危人群的诊治是当前第一要务15，防控开展越早，心血管风险越小，用药数量也更少（图4）16。图4.防控开展越早，心血管风险越小，用药数量也更少
焦雪花教授指出，“三高”患者应在加强风险评估和长期监测的基础上采取一级预防防治策略，实现早筛、早诊、早治。坚持“早管早护”，有助于降低心血管事件风险，提升患者长期健康质量，真正实现慢病防控的关口前移和重心下沉。
孙诤总监：院外慢病服务创新——提升患者体验与管理效能
全亿健康集团苏南分布营销总监孙诤先生聚焦院外慢病管理，从“为何做、如何做、成果如何”三方面进行了精彩的分享。我国慢病负担沉重，开展院外慢病管理服务，可帮助医院管理慢病患者，降低并发症风险，提高患者的用药依从性和满意度。院外慢病管理服务包括设立服务专区、提供免费检测服务、生活方式指导、慢病社群维护、定期随访等；同时借助慢病管理系统、厂家和医生资源、药店全员培训赋能慢病管理。
孙诤先生提到，慢病管理不仅带来复购率提升、慢病会员增加、服务链完善等成果，也促进了“三高共管‘1+2+3’健康管理联合体”这一重要模式的形成。该模式通过医院与药店的深度联动，将打破传统医疗服务的时空限制，让优质医疗资源真正渗透到社区居民身边；通过整合医疗机构与零售药店资源，突破传统服务体系壁垒，实现从筛查、诊疗到随访的全病程规范化管理，将显著提高慢性病管理率与控制率（图5）。
图5.“三高”共管管理体系的意义
各抒己见——共话“三高”共管院店联动创新模式
在讨论环节，来自医院、重点连锁等领域的五位嘉宾围绕“如何通过跨界合作与创新模式，有效应对慢病管理的挑战”进行了十分热烈的探讨。
从医院角度，医院需制定包括监测、教育、转诊、人员、数据标准在内的慢病标准化操作流程（SOP）。从连锁药店角度，药店应严格执行SOP，做好患者教育、数据收集与异常预警，实现服务闭环。具体到药物，医院应明确适应症标准与用药规范，药店在处方承接、患者教育及数据反馈中确保合规执行，避免超适应症滥用。
结 语
本次会议汇聚多方智慧，从临床、药物、预防、零售等维度，为“三高”共管提供了理论支撑与实践路径；讨论环节的思想碰撞，进一步明确了院店联动的核心需求与发展方向。随着“健康中国 2030”战略深入推进，慢病管理已成为公共卫生领域的重要任务。“三高共管‘1+2+3’健康管理联合体”模式的落地实施，将有效破解当前慢病管理中资源分散、衔接不畅、精准度不足等问题，实现医疗资源的优化配置与高效利用，为提升全民健康水平、减轻慢病负担作出重要贡献。
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来源：医脉通内分泌科
