摘要：高磷血症是慢性肾脏病（CKD）和肾衰竭（KF）患者常见的并发症，与心血管疾病、代谢性骨病及高死亡率密切相关。在CKD早期，机体通过FGF-23、PTH和维生素D等适应性机制应对饮食磷负荷，维持血浆磷水平正常。但随着CKD进展，这些机制无法抵消持续饮食磷摄入导致
编
者
按
高磷血症是慢性肾脏病（CKD）和肾衰竭（KF）患者常见的并发症，与心血管疾病、代谢性骨病及高死亡率密切相关。在CKD早期，机体通过FGF-23、PTH和维生素D等适应性机制应对饮食磷负荷，维持血浆磷水平正常。但随着CKD进展，这些机制无法抵消持续饮食磷摄入导致的磷潴留，最终引发明显高磷血症。尽管现有治疗手段包括饮食控制、磷结合剂和透析等，但其临床效果和长期预后仍存在争议。本文从高磷血症的管理现状、争议焦点及面临的挑战三个方面展开讨论，为临床实践提供参考。
一、肾衰竭患者高磷血症的管理
01
磷酸盐的生理与病理
磷酸盐是人体内含量最丰富的矿物质之一，约85%存在于骨骼中，14%存在于软组织中，仅1%存在于细胞外液。血磷水平主要通过成纤维细胞生长因子23（FGF-23）、甲状旁腺激素（PTH）和维生素D的相互作用维持平衡。在肾衰竭患者中，肾功能下降导致磷酸盐排泄减少，血磷水平升高，进而引发一系列病理生理变化，如血管钙化、心血管疾病和代谢性骨病。
02
管理策略
目前高磷血症的管理主要包括：透析清除磷酸盐、饮食管理和药物治疗。
（1）透析清除磷酸盐
透析是肾衰竭患者替代肾脏排泄磷酸盐的重要手段，但传统血液透析（HD）和腹膜透析（PD）对磷酸盐的清除效果有限。研究表明，标准每周3次的血液透析仅能清除细胞外液中的磷酸盐，且血磷水平在透析后迅速反弹。增加透析频率（如每日短时间透析或夜间透析）或采用对流清除技术可提高磷酸盐清除率。腹膜透析的磷酸盐清除效果受腹膜转运特性和透析处方（交换次数、停留时间、透析液组成和超滤）的影响，个体化调整透析方案尤为重要。有研究显示，与接受停留时间较短的自动腹膜透析（APD）治疗的患者相比，接受长停留时间的连续非卧床腹膜透析（CAPD）的患者显示出更高的腹膜磷酸盐清除率。另有研究显示，与连续循环腹膜透析（CCPD）和APD相比，接受CAPD治疗的患者每周总磷酸盐去除量更高。
（2）饮食管理
限制饮食中磷酸盐的摄入是控制高磷血症的基础措施。根据目前的指南，通常建议肾衰竭患者每天摄入900 mg/d 的磷。此外，指南在高磷血症的膳食推荐中高度强调考虑磷的来源。磷酸盐在食物中以有机和无机两种形式存在，其生物利用度差异显著：有机磷酸盐主要存在于植物和动物性食物中，生物利用度为20%~60%。无机磷酸盐常见于食品添加剂和加工食品中，生物利用度高达80%~100%。
对于CKD患者的膳食磷酸盐限制需要一种合理的方法，而不是不加选择地减少膳食蛋白质摄入量。而对于肾衰竭患者，在保持营养平衡的同时减少磷摄入量的饮食是必不可少的。饮食建议包括：①避免加工食品（如加工肉类、奶酪、软饮料等）。②选择新鲜肉类、鱼类和植物性食物（如豆类、全谷物）。③注意隐藏的磷酸盐来源（如药物和营养补充剂）。④植物性饮食因其磷酸盐生物利用度低，可能更有利于控制血磷水平。研究显示，素食可降低血磷和FGF-23水平，同时改善营养状态。
（3）药物治疗
虽然饮食限制和透析能够在一定程度上降低磷水平，但大多数肾衰竭患者需要针对小肠磷酸盐吸收的药物干预来控制高磷血症。目前的药物治疗方法包括使用磷酸盐结合剂和肠道磷酸盐转运抑制剂（表1）。
表1. CKD和肾衰竭患者高磷血症的当前管理策略
磷酸盐结合剂：通过结合肠道中的磷酸盐减少其吸收，分为钙基和非钙基两类：①钙基结合剂（如碳酸钙、醋酸钙）：价格低廉，但可能增加钙负荷和血管钙化风险；②非钙基结合剂：无钙负荷，但可能存在胃肠道副作用或高成本问题，包括现已停产的铝基粘合剂，以及树脂基粘合剂（司维拉姆）和金属基粘合剂（碳酸镧、蔗铁羟基氧化物和柠檬酸铁）。
肠道磷酸盐转运抑制剂：①替那帕诺（Tenapanor）：通过抑制钠氢交换器3（NHE3）减少磷酸盐的旁细胞吸收，适用于对磷结合剂反应不佳的患者。目前替那帕诺已在中国上市，用于治疗正在接受血液透析治疗的CKD成人患者的高磷血症。②烟酰胺：效果有限且耐受性差，不推荐作为主要治疗。
二、肾衰竭患者高磷血症管理的争议
01
血磷控制的目标值
目前尚缺乏高质量证据支持严格控制高磷血症能改善肾衰竭患者的预后，2017年KDIGO关于降低磷酸盐水平的建议是基于低质量的2C级证据。此外，此外，在优化骨骼健康、改善心血管风险且不引发意外后果的情况下，什么是合适的磷酸盐目标水平仍不明确。两项大型临床试验（HiLo试验和PHOSPHATE试验）试图明确最佳目标值，但结果尚未统一：近期停止的HiLo试验将合格的磷酸盐水平定义为
02
磷结合剂的选择：疗效与安全性尚存争议
钙基与非钙基磷结合剂的优劣仍存争议。钙基磷结合剂成本较低，但可能增加血管钙化风险，且面临铁负荷过高的隐忧。而非钙基磷结合剂（如司维拉姆）虽安全性较高，但成本较高且存在胃肠道副作用，且其长期有效性、对死亡率的影响仍不确定。目前尚无明确证据表明某一种磷结合剂在改善长期预后方面更具优势。
03
严格磷酸盐控制起始时机尚不明确
在管理血清磷酸盐水平时，需认识到显性高磷血症的发生是CKD的晚期事件，而在此之前则是一系列适应性事件，包括FGF-23升高、PTH升高和维生素D降低，这些均与心血管风险、骨密度异常和死亡率升高独立相关。可以推测，高磷血症的有害效应可能归因于磷感应机制紊乱和激素失衡，而非单纯的血磷升高。当高磷血症发生时，心血管疾病可能已进展至晚期，此时降低血磷不足以减轻心血管风险和死亡，这与传统心血管危险因素干预在CKD中未能有效降低心血管死亡率类似。进一步探索精确调控磷感知和转运的机制，可能有助于开发在CKD早期（明显高磷血症出现前）减轻磷负荷不良影响的策略，从而改善肾衰竭患者的整体预后。
在缺乏高质量证据的情况下，以生活质量（QOL）为代价的严格磷控制可能并不合理。因此，在此之前，高磷血症的管理应基于患者、营养师、医生及其他护理人员的共同决策，不仅关注合并症等临床结局及CKD/KF相关临床问题，还需考虑患者偏好、生活质量、营养状态、服药负担和经济限制等以患者为中心的目标。
三、挑战
01
患者依从性
高磷血症管理需要患者严格遵循饮食限制和药物治疗，但以下因素影响依从性：①饮食限制复杂：需同时控制磷、钠、钾、液体和热量摄入。②药物负担重：磷结合剂需随餐服用，每日药片数量多，增加心理和经济负担。
02
营养不良风险
过度限制蛋白质摄入可能导致营养不良，而营养不良与患者生存率下降相关。因此，需在控磷与营养平衡之间找到最佳方案。
03
经济成本
磷结合剂和新型药物（如替那帕诺）价格昂贵，长期治疗成本高，可能限制其广泛应用。
04
缺乏长期预后证据
现有研究多以血磷水平为替代终点，而非硬终点（如死亡率、心血管事件）。因此，严格控磷的实际临床获益仍需更多高质量研究验证。
四、总结
高磷血症的管理是肾衰竭患者治疗中的重要环节，但面临诸多争议与挑战。当前策略包括透析、饮食控制和药物治疗，但需个体化权衡疗效、副作用和经济成本。未来研究应进一步探索磷酸盐调节机制，优化治疗目标，并开发更有效且患者友好的干预措施。在缺乏明确证据的情况下，临床决策应基于患者具体情况，兼顾生活质量与长期预后。
参考文献：Nutrients. 2025 May 5;17(9):1587. doi: 10.3390/nu17091587.
声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。
医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。仅供HCP观看。
来源：医脉通肾内频道一点号1
